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REVUE DE PSYCHIATRIE

Ethique, justice et santé

Ethique lévinassienne ou morale quantique

samedi 20 décembre 2003.
 
Les politiques de santé laissent de plus en plus de place dans leurs orientations de principe à des préoccupations qui s’articulent avec des considérations nécessaires de gestion, d’économie et de rentabilité destinées à permettre au plus grand nombre un accès standardisé aux soins. Le problème posé par ces politiques de santé gouvernées par le souci d’une justice distributive, est qu’elles risquent, comme le montrent les dérives américaines de plus en plus évidentes du managed care et d’une médecine se révélant parfois simple technique des corps ou des matricules, de ne plus s’intéresser à la personne, au patient en tant que tel. La notion d’usager semble émaner de cette orientation, et se situer en vis-à-vis de celle qui assigne au médecin le rôle de simple prestataire. L’évidement de la relation médecin-malade nourrit le recours au droit et fonde les usagers à tenter d’y trouver une suppléance, incapable toutefois d’y faire pièce.

Le norvégien P. Nortvedt montre qu’il est essentiel dans le champ de la santé de remettre en cause les orientations présidant à l’institutionnalisation du soin dans sa visée de généralité. Pourtant cette position est ardue et probablement peu audible, dans un contexte contemporain global où prime la loi d’airain d’un économisme néolibéral « sans limites », qui ploie l’autre sous le joug de son « outilisation » et de sa massification. Hassenfeld a montré que les politiques de santé en occident sont mises à mal par des principes expérimentés sur un autre type d’échelle à l’époque de l’Allemagne nazie, qui finissent par édulcorer le sens même de la relation médecin-malade, contrainte à une mise au pas technicienne et gestionnaire. Mais cette critique du fonctionnement des systèmes de santé requiert au préalable une analyse philosophique en amont permettant de clarifier les éléments théoriques sous jacents qui entrent en ligne de compte dans les orientations présentes.

La pratique soignante elle-même est travaillée par l’idée d’une dualité : celle de savoir qui doit bénéficier du soin : est-ce le proche en vertu de sa proximité en tant qu’il est un patient hic et nunc, ou le lointain en tant qu’il fait partie du lot de tous les autres ? Comment autrement dit « équilibrer les revendications de justice universelle avec celle émanant des proches auxquels nous sommes liés dans un sens ou un autre ? Même si le souhait d’assurer un égal partage des bénéfices des soins pour tout le monde est un réquisit central de la justice distributive, un standard de soin individualisé pour le patient doit être maintenu ». Nortvedt montre diverses tentatives de philosophes américains qui ont tenté de réconcilier ce souci de justice impartiale avec celui privilégiant la proximité de l’autre concret que l’on ne souhaite pas instrumentaliser. Solution de S. Scheffler ou T. Nagel par exemple, légitimant finalement la « partialité » de la seconde attitude. Mais ces positions tentant de manier la chèvre et le chou pèchent car il leur manque une assise éthique transcendantale susceptible selon l’auteur d’emporter la discussion. Au fond il s’agit d’envisager les raisons méta-éthiques de la question : « quelles sont les sources des intuitions de base de la responsabilité personnelle émergeant à partir de la considération du contexte spécifique de la proximité humaine en première place ? »
Lévinas, selon Nortvedt, fournit des éléments déterminants pour dépasser le plan d’immanence où s’enferrent les réponses et les justifications proposées, dans la mesure où il traite de manière approfondie dans sa pensée de l’éthique de cette dualité, de cette polarité fondamentale ramassée dans les notions d’Autre et de Tiers.
L’Autre est intrinsèquement, avant toute manifestation, ontologiquement victime, victime qui m’oblige et fonde ma conscience, c’est à dire convoque, m’assigne à ma responsabilité. L’éthique est ce dans quoi s’origine ma conscience. L’intuition de la responsabilité éthique s’inscrit dans la rencontre avec l’autre qui ne peut être réduite à la compréhension. C’est son altérité qui « éveille la demande morale d’être responsable de lui ». L’éthique est cette résistance totale à la tentation de réduire l’altérité de l’autre, « l’éveil de la conscience dans l’expérience de la vulnérabilité ». Et, comme le dit Lévinas : « ma relation à l’autre comme proche donne du sens à mes relations avec tous les autres ». L’éthique non seulement fonde la pensée, mais est la précondition à la compréhension de l’autre et aux relations, elle présuppose la communauté humaine. Et surtout elle place l’amour avant la justice, avant le souci d’une justice impartiale.
La justice ne venant donc qu’après coup, et avec l’apparition des autres, est au principe de la connaissance, qui appelle la « comparaison de l’incomparable ». D’où ses accointances avec l’économique, le politique ou l’ontologique. C’est ici le lieu du Tiers, qui limite l’infini de la responsabilité pour l’autre, car il pousse à faire des choix. L’idée qui prévaut est alors que la justice et ce qui relève du même plan, nommément le politique, doivent être régulés par l’éthique et au service de l’éthique. Conceptions qui vont à l’encontre des positions de J. Rawls posant la justice comme vertu première.
Nortvedt de souligner les risques de pureté et d’impraticabilité concrète de la pensée exigeante de Lévinas, sommée au fond de s’expliquer sur la possibilité de son effectuation dans un monde dont les manifestations ontiques, gouvernées par des conflits d’intérêts semblent laisser peu de marges au déploiement d’une inscription pratique de ce qui peut alors être considéré comme vœux pieux ou principes sans moyens. Lévinas de répondre que si l’on se contente de la morale, qui est dévoiement de l’éthique dans l’ordre du politique, c’est à dire du tiers impersonnel, sans tenir compte des fondations de l’éthique, le totalitarisme est le risque encouru. De sorte que la justice « doive être tempérée par la signification de la souffrance humaine individuelle ». Il y a une altérité irréductible de l’autre, qui ne pourra jamais être éliminée par la compréhension et qui est toujours vulnérabilité, nudité ou visage. C’est cette « responsabilité an-archique pour l’autre, qui doit être protégée et dont doit tenir compte le monde des institutions et de la justice ». Il y a donc une violence de la justice distributive qui menace le sens de la responsabilité pour l’autre, et qui menace l’essence du soin lui-même. Là où l’éthique ajoute Nortvedt, se mue en économie.

La pensée de Lévinas paraît difficilement contournable, et résolument contemporaine, si l’on veut tenter de résister aux effets de massification et d’impersonnalisation du soin. L’universel et l’idée de justice ne peuvent exister sans risque de dérive, qu’articulés à la volonté de laisser toute sa place au singulier et à l’éthique en première personne. C’est dire aussi que l’idée d’universel en extension et dans ses corrélats, ne peut assumer et orienter à elle-seule ce qui concerne le sujet dans son rapport unique, effectif et pratique à l’autre. C’est dire ainsi que dans ce cadre, seule l’éthique comme pratique de l’universalité en intension est susceptible de laisser place à l’autre. L’exigence de responsabilité ne saurait consister en l’obéissance à la loi, mais de pouvoir en répondre ; être responsable est une assignation convoquant le sujet à pouvoir répondre d’autrui. Mais tenter d’organiser cette réponse par le biais d’un surcroît de judiciarisation, et d’un appel récurrent invitant le quidam à recourir à ses défenses paranoïaques, est évidemment faire fausse route. Le problème n’est pas comme l’on tend à s’y méprendre dans nos sociétés, celui du garde-chiourme.

P. Nortvedt, soutient donc que l’écart entre la justice distributive et l’éthique ne peut se réduire, mais que l’éthique doit être ce qui contraint la justice à ne pas frayer avec la barbarie parée des labels de la légitimité octroyée par la considération du seul nombre. A l’âge post-nucléaire, on ne peut se résoudre à la mise en œuvre d’une éthique « quantique », qui serait une éthique ...sans éthique, où les probabilités, et la seule considération du multiple, autre nom du Tiers, donneraient la mesure de nos engagements à tenir, de nos obligations, de nos impératifs envers l’autre. Pour le dire autrement, l’éthique contre la psychologie des foules, de Gustave Le Bon... Il y aurait donc dans la pensée de la justice et de son axe d’universalité, une tentation prédatrice et totalisante sinon totalitaire. Considération qui à la lumière de l’actualité et de son tumulte, mérite de s’y arrêter.
Le projet ou la tentation d’universalité a toujours de manière plus ou moins affichée une face impériale, obscure, ce qui n’implique pas qu’il faille céder aux génies du lieu, ou aux archaïsmes locaux. Mais ce que l’on nomme sous le vocable de mondialisation, concerne une dynamique avant tout mercantile et à prétention universelle, qui à travers la maximalisation des échanges du marché mondial, entraînera la diffusion non seulement des objets et des techniques du monde occidental, mais aussi de ses modes et modèles sans tenir compte, de la place laissée au singulier, au singulier des peuples, et des personnes. Là où l’autre n’est plus identifiable au chiffre ou au même, il peut prendre paradoxalement la figure de la foule ethnique, nationalitaire et xénophobe. Celle de l’âge des foules... Ruse ou paradoxe (il n’est pas évident non plus que les partisans d’une autre mondialisation, qui serait « plus sociale » aient aussi le regard désembué de leurs prétentions hégémonico-christiques). Pour en finir, disons que l’enjeu mis à découvert par Nortvedt, incite à interroger celui du statut à accorder dans la pensée occidentale à la différence, à l’existant, à la chair et à la lettre, par opposition à l’universel, l’essence et l’esprit, catégories qui comme le montre par exemple S. Trigano dans son dernier ouvrage, sont au cœur du dispositif du discours paulinien et de sa morale impériale au principe de l’universalisme occidental.

Frank Bellaïche

Nortvedt P. Levinas, justice and health care. Medicine, Health Care and Philosophy 2003 ;6 : 25-34.

Références
- Hassenfeld IN. Psychiatric Quaterly 2002 ;183-94.
- Trigano Shmuel. L’e(xc)lu. Entre Juifs et Chrétiens. Denoël 2003.



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