Le concept et les limites phénotypiques de la schizophrénie sont floues et alimentent des débats incessants. J. Parnas et al., ont proposé dans cet article de la nouvelle revue de l’officielle World Psychiatric Association, de livrer un point de vue phénoménologique destiné à montrer que les critères opérationnels susceptibles d’établir le diagnostic de schizophrénie sont insuffisants, notamment à l’heure où les discours de prévention liés à la recherche de facteurs de vulnérabilité tentent de préciser les caractéristiques de la phase dite prodromale qui pourrait justifier d’une thérapeutique préventive.
La psychopathologie simplificatrice qui a envahi la discipline, fait de la schizophrénie une entité lacunaire, seulement spécifiée par des critères de délimitation et d’élimination. " Les critères diagnostiques opérationnels spécifient en détails ce que la schizophrénie n’est pas (soit ni un désordre affectif ou organique), au lieu de fournir une appréhension solide tant conceptuelle que clinique de ce qu’elle est. Cependant, un élément crucial et primordial relatif à la validité d’un diagnostic, est la possibilité qu’il offre une certaine conceptualisation ou caractérisation de ce qu’un trouble donné est en premier lieu, un aspect qui brille par son absence dans les débats nosologiques contemporains ". Pour la psychopathologie classique, remarquent les auteurs, le spectre schizophrénique ne pouvait se ramener à une énumération de signes, de symptômes, mais était identifiable à partir d’une forme intuitive, d’une Gestalt spécifique.
Le propos des auteurs, dont les orientations se situent dans la mouvance de la phénoménologie, reprend cette idée force et nous livre un point de vue éclairant et stimulant, sur un thème en vogue - la prévention des troubles schizophréniques - en donnant quelques éléments permettant de relancer la réflexion. Le texte de J. Parnas, P. Bovet et D. Zahavi, peut servir de contrepoint utile aux études plus ou moins diligentées par l’industrie, sur le sujet de la vulnérabilité et de ses marqueurs dans la schizophrénie.

De E. Bleuler à E. Minkowski

J. Parnas et al., retracent donc l’histoire conceptuelle et clinique de la schizophrénie, en partant de E. Bleuler (1911) et de son concept d’autisme, figure clinique jugée pathognomonique : " le détachement de la réalité avec une relative et absolue prédominance de la vie intérieure, nous l’appelons autisme ". Mais ce concept ne se laisse pas réduire à une énumération de signes et, qui plus est, le critère de retrait à l’intérieur de la vie fantasmatique est souvent empiriquement faux. En fait E. Bleuler reste attaché à un point-de-vue-à-la-troisième-personne qui limite la portée de son intuition clinique.
Selon les auteurs, E. Minkowski, inspiré par Bergson, nous a conduit à une conceptualisation de la schizophrénie - " qui reste inégalée "- dans son ouvrage intitulé La schizophrénie, publié en 1927.
Il n’est plus question d’aborder le trouble schizophrénique isolément à partir d’une position d’entomologiste, en recueillant un ensemble plus ou moins défini de signes objectifs, mais en prenant en considération l’ensemble de la subjectivité du malade où toute anomalie prend relief à partir d’un trouble fondamental, dit " trouble générateur ", pouvant rendre compte de modifications subtiles relatives au mode de temporalisation et au mode de relation au monde du patient. Seule la prise en compte de l’essence de ce trouble, constituant le " noyau phénoménal subtil " qui transpire à travers les symptômes, peut permettre d’aborder le spectre schizophrénique autrement qu’en termes aléatoires et peut résister à sa plasticité phénotypique. Pour E. Minkowski aussi, l’autisme est un syndrome fondamental comme chez E. Bleuler, mais il constitue le " trouble générateur " de la schizophrénie car il est foncièrement un manque de " contact vital avec la réalité ". L’approche de ce trouble dans la manifestation bruyante d’un ensemble de signes cliniques répertoriés est moins aisée qu’au travers de la " manière inappropriée " où les contenus et les propos autistiques se manifestent.

La triade autistique et la phase prodromale

Dans la perspective phénoménologique de J. Parnas et al., l’autisme schizophrénique s’appréhende aussi à partir de l’expérience subjective propre du patient. Trois dimensions de la subjectivité sont troublées et inséparables : le trouble de l’intentionnalité avec une perte du sens, le trouble de la perception du soi-même et du point-de-vue-en-première-personne, et le trouble de la dimension intersubjective entraînant des problèmes sociaux de fonctionnement et d’adaptation.
Les auteurs se réfèrent bien sur à l’ouvrage magistral de W. Blankenburg (1969) : La perte de l’évidence naturelle, pour dire que l’autisme schizophrénique est une " crise du sens commun ". Cette perte de l’évidence naturelle est bien, selon eux, le trouble primaire, le " marqueur " le plus tangible de vulnérabilité de schizophrénie. C’est l’intentionnalité pré-reflexive, athématique, qui constitue le socle de notre présence première au monde, qui est remise en question et qui rend compte des troubles de l’expérience et de la présence-en-première-personne. Cette intentionnalité pré-reflexive, liée à une intersubjectivité comme mode fondamental d’attachement pré-réflexif aux autres, est mise à mal. D’où l’appel au sens, et à une hyper-reflexivité intense, comme la tendance à objectiver ses propres expériences : autant de tentatives pour compenser vainement ce qui été perdu. Pour le patient le trouble prend surtout l’aspect d’un trouble de l’ipséité, trouble de l’expérience-en-première-personne. " Ces troubles de l’ipséité se réfléchissent profondément sur le sens de l’identité personnelle : ils créent un vacuum au sein même de la subjectivité propre du patient, privant celui-ci d’attitudes confiantes qui imprègnent habituellement cognition et émotions avec un sens familier et typique. Ces troubles constituent les fondements d’anomalies plus explicites et plus articulées de l’expérience subjective, comme les changements dans la conscience de soi corporelle, augmentant l’objectivation et la spatialisation de l’expérience introspective (par exemple, les sentiments que ses propres pensées sont situées dans une partie spécifique de la tête ou du cerveau), des troubles du cours de la pensée (comme les interférences), des expériences transitivistes et d’autres phénomènes souvent désignés comme les ’symptômes basiques’. "
Pour les auteurs, la triade autistique (trouble de l’intentionnalité avec perte du sens, trouble de l’ipséité et trouble de l’intersubjectivité) concerne la plupart des phases débutantes de schizophrénie, sachant que " les phénomènes expérientiels centraux " se livrent plus manifestement au début de la maladie. Les auteurs tiennent, parallélement, à dissocier les traits autistiques qu’ils décrivent sur ce mode phénoménologique des symptômes dits négatifs, bien souvent compris dans le registre étroit du déficit alors qu’ils sont les témoins d’une réorganisation profonde et complexe de la personnalité.

Articulations entre approche neurodéveloppementale et phénoménologie

Cette approche phénoménologique ne dénie pas l’importance des avancées de la recherche neurodéveloppementale, et d’une recherche attentive aux processus impliqués dans l’ontogenèse précoce de la subjectivité. C’est cette orientation de recherche qui tient le haut du pavé depuis plus de quinze ans. Et la psychologie développementale actuelle reconnaît l’importance de la capacité infantile précoce à distinguer le moi du non-moi, et à s’attacher à l’environnement dès le début, montrant que la construction de la subjectivité est au fond déterminante pour saisir la question de la vulnérabilité autistique. Il n’y a donc pas de phase autistique " normale ".
Au niveau neuropsychologique, l’intégration intermodale a été montrée comme jouant un rôle majeur dans le développement de la plupart des habilités motrices, sensorielles, cognitives, affectives et sociales durant l’enfance. L’évidence empirique montre que des capacités de liaison intermodale peuvent être atteintes dans la schizophrénie.

Le trouble générateur " marqueur " précoce de vulnérabilité

La conclusion de J. Parnas et al., est essentielle. Si l’autisme schizophrénique, peut être conçu comme une transformation fondamentale des structures de la subjectivité, selon la triade spécifique précitée, l’abord de la vulnérabilité au spectre schizophrénique ne peut en rester uniquement à une approche neurodéveloppementale, qui ne verrait dans la transition vers la psychose qu’un " processus neural cumulatif menant à une série de handicaps de fonctions neurocognitives ... Cette transformation constitue le niveau phénoménal autistique de la vulnérabilité, de ce que Minkowski appelait le ’trouble générateur’ ". Celui-ci reste présent au cours de l’évolution de la schizophrénie et rend compte d’une certaine cohérence et, contre l’idée de K. Jaspers, d’une certaine compréhensibilité des symptômes schizophréniques. Il y aurait donc un intérêt à privilégier les phénomènes liés au trouble générateur, pour délimiter le spectre de la schizophrénie, phénomènes sans doute plus proches des fondements biologiques du trouble que les symptômes cliniques usuels pris en compte dans les classifications courantes. " En termes cliniques, la familiarité avec les traits de vulnérabilité phénotypiques subtils, comme décrits plus hauts, peut être d’importance cruciale pour permettre une détection précoce et préventive de la schizophrénie, ce qui est couramment impossible avant le déclenchement des symptômes psychotiques ".

Frank Bellaïche
Novembre 2002

Parnas J, Bovet P, Zahavi D. World Psychiatry 2002 ;1,3:131-6.