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REVUE DE PSYCHIATRIE

Entretien avec NANCY NYQUIST POTTER.

Les conditions éthiques de la clinique des patients borderline

Philosophie de la Psychiatrie
vendredi 27 février 2004.
 

L’entretien que nous publions sur notre site a pour toile de fond un article récemment écrit dans la revue anglo-américaine PPP 2003(10,1 :3-16) par Nancy Nyquist Potter, qui est Associate Professor de Philosophie à l’Université de Louisville (USA), et spécialiste des questions à l’interface de la clinique psychiatrique et du champ philosophique. Le texte alors publié présentait la réflexion de l’auteur sur les conditions de possibilité d’une approche clinique spécifique des personnalités borderline présentant des propensions à l’automutilation (allant des scarifications et tatouages et autres piercings, aux brûlures et blessures auto-infligées).

Dans cet article, Nancy Potter s’interroge donc sur le sens des symptômes liés à l’automutilation, en posant d’emblée leur irréductibilité à un décodage clinique ou interprétatif qui ferait fi des interprétations du patient lui-même comme de l’horizon sociologique et culturel, dont ces dernières sont aussi le témoin. S’y élabore une position éthique dégagée de règles normatives abstraites a priori comme N.Potter le soutiendra dans notre entretien, mais qu’elle tente d’établir au ras, si l’on peut dire, de la singularité de la clinique, et étayée sur une réflexion anthropologique sur les marques corporelles qui promeut une lisibilité du corps comme texte.
Il s’agit donc de définir les conditions de possibilité d’une écoute qui ne serait pas du semblant..., celles d’une disponibilité non forcément transposable ni généralisable à n’importe quel autre type de patient, et pour laquelle le recours notamment au concept de « giving uptake » du philosophe JL Austin se révèle heuristique, dans la mesure où il permet, selon elle, d’en rendre compte.
Potter en venant au terme de son propos, à définir à l’aide de 5 « maximes », un cadre « moral », ou éthique, susceptible de favoriser une écoute et une possibilité dialogique avec ce type de patient -heurtant le sens commun autant que le savoir pétrifié de l’expert- seules à mêmes selon elle, de permettre une co-construction interprétative échappant au discours que nous dirions du maître...
L’enjeu est de redonner du poids aux interprétations du patient lui-même sur lui-même, et Potter soumet ici des arguments méthodologiques précis pour une clinique des patients limites qui ne soit pas, selon les termes d’un Bruno Latour par exemple, totalement ...asymétrique.

Nous en avons profité pour questionner l’auteur sur l’étendue et l’identité du champ qui semble florissant dans les pays anglo-saxons, selon B. Fulford, celui de la philosophie de la psychiatrie, qui incarne selon nous, la possibilité d’un autre abord, moins stérile, plus séduisant et davantage prometteur que celui que font triompher les techniciens et les gestionnaires des « tristes savoirs ».

Nous remercions Nancy Potter pour son étroite et bienveillante collaboration.

* N. Potter a récemment publié un ouvrage " How can I be trusted ? A Theory of Trustworthiness " avec Roman Littelfield. Elle prépare actuellement un autre ouvrage dont le titre est : Putting Peace into Practice : Evaluating Policy on Global and Local Levels (Rodopi Press).

ENTRETIEN

PSYTHERE  : Notre première question concerne le choix de cette catégorie de trouble, le BPD (borderline personality disorder) au sujet d’une problématique qui semble avoir une extension et des implications plus larges en psychiatrie. Auriez vous pu considérer une catégorie différente de trouble mental ou de trouble de la personnalité et développer le même type d’arguments concernant la nécessité d’un « cadre » clinique qui réponde à celui d’une éthique spécifique à la psychiatrie ?

1- Nancy N. POTTER : Il est vrai que l’idée de développer des cadres éthiques qui soient valides, est pertinente pour les cliniciens travaillant avec des patients dont les pathologies varient largement. Cela est autant bénéfique aux cliniciens qu’à leurs patients, quand les premiers reçoivent un enseignement étoffé relatif aux problèmes complexes d’ordre épistémologique et éthique auxquels ils sont confrontés lors du diagnostic et du traitement, et quand ils sont capables de faire un usage pratique d’un tel savoir. Cela est vrai en soi indépendamment de la pathologie singulière considérée.
Néanmoins, je ne crois guère qu’une théorie éthique universelle pour les psychiatres cliniciens soit utile. Les catégories de maladie mentale sont différentes à divers niveaux, et les types de problèmes éthiques et épistémologiques auxquels les cliniciens se confrontent doivent être compris et évalués dans le contexte d’une pathologie particulière et du patient singulier qui vit avec cette pathologie. Les cadres éthiques qui sont ouverts et centrés sur les singularités d’un contexte déterminé sont beaucoup plus valables au niveau thérapeutique comme au niveau de leur validité morale. La « théorie de la vertu », ou quelque chose de cet ordre, permet de penser les types de pratiques cliniques qui seraient bonnes d’un point de vue thérapeutique et moral. Par exemple, les cliniciens devraient être digne de confiance - mais ce que signifie être digne de confiance, ne peut pas être déterminé dans l’abstrait. Être un clinicien digne de confiance quand on travaille avec un patient diagnostiqué BPD est, à certains égards, différent pour un clinicien travaillant avec une personne délirante ou une personne qui a une schizophrénie.

Je me suis, quant à moi, centrée sur le BPD car les cliniciens travaillant avec les BPD rencontrent des difficultés spécifiques qui peuvent entraver les buts de la thérapie. La littérature sur les patients BPD regorge de mises en garde sur les caractéristiques négatives de tels patients, et la recherche suggère que les cliniciens sont prédisposés à juger ces patients de manière trop catégorique, à être rejetants, et accusateurs, vis à vis de ces patients qu’ils perçoivent comme des personnalités borderline très déséquilibrées. Ma propre recherche m’a conduit à conclure que nombre de cliniciens trouvent qu’il est extrêmement difficile d’être empathique avec de tels patients. Je me pose donc la question : pourquoi en est-il ainsi et quels effets sur le projet thérapeutique peuvent résulter des perceptions, des croyances et des attitudes des cliniciens ? Ainsi si le projet de développer des cadres éthiques nuancés vis à vis des interactions entre le clinicien et son patient, demeure important pour la psychiatrie clinique en général, il est mieux de commencer par le terrain - à partir des interactions spécifiques, des relations singulières, des cas et des catégories de maladies - pour s’assurer que l’éthique ne devienne pas trop abstraite ou ne soit pas à la remorque d’une théorie.

PSYTHERE : Dans votre article, s’énonce en filigrane, une critique touchant l’amenuisement des possibilités de -rencontre- avec le patient, rencontre susceptible d’avoir des effets "thérapeutiques" au sein d’un univers psychiatrique soumis aux pressions grandissantes de la pharmacologie et de l’économie. A la fin vous proposez 5 principes sous forme de « maximes » pour favoriser et ouvrir un champ dialogique entre le clinicien et les patients étiquetés BPD. Ces « maximes » ne sont -elles pas valides également vis à vis de toute personne finalement qui a un trouble mental quel qu’il soit ?

2 - Nancy N. POTTER : Je ne pense pas que ces maximes particulières, pertinentes pour travailler avec les patients souffrant de BPD, soient généralisables. Le concept de « giving uptake », comme la vertu de fiabilité, est une vertu qui est cruciale pour une bonne approche thérapeutique, mais ce que signifie « to give uptake » et ce qui est impliqué, dépend des particularités des personnes considérées, c’est à dire du type de pathologie mentale dont souffrent ces patients, etc. Dans un article différent(2) , je décris le concept de « world-traveling », comme un argument méthodologique qui permet de comprendre comment le patient fait l’expérience de sa maladie dans son propre monde ; le concept de « world-traveling » est un outil éthique valable pour les cliniciens en général. Mais il fournit aussi une base pour connaître ce qui constitue les interactions éthiques et thérapeutiques avec ces patients particuliers de manière à diminuer la souffrance et le désarroi : une connaissance qui ne peut être constituée adéquatement à partir des généralités.
La question des conditions de possibilité de soins psychiatriques thérapeutiquement et moralement valides, est importante. Les cliniciens sont assez rodés aux complexités et aux difficultés liées à l’exigence de prodiguer des soins de qualité pour leurs patients, et une part des difficultés réside, comme vous l’avez dit, dans le fait que nous vivons dans une économie qui voit une médicalisation croissante et l’inflation de la psychopharmacologie. Le patient réel qui souffre, tend à être laissé pour compte dans la course au « traitement » et au « management ». Aussi, la psychiatrie biologique, avec l’importance qu’elle accorde à une approche scientifique de l’esprit humain, travaille avec des lois universelles et des principes généraux qui systématisent et en quelque sorte uniformisent la psychiatrie. Cette approche toutefois rencontre des problèmes, lorsque les cliniciens ne peuvent pas se situer de manière adéquate vis à vis de systèmes de valeurs, de croyances, de cultures différentes qui sont inévitables au sein d’une société pluraliste. Les limites et les possibilités d’une pratique psychiatrique qui soit efficiente dépendront en dernier ressort, des possibilités de confrontation ouverte des cliniciens avec quelques unes des hypothèses conceptuelles très profondes auxquelles ils tiennent cependant. Ils doivent être préparés à remettre en cause leurs engagements ontologiques et à vivre avec les ambiguïtés. Et la capacité à le faire requerra un soutien institutionnel permettant aux pratiques de pouvoir s’accommoder du changement.

PSYTHERE : - Votre discours tend à montrer que les conditions épistémiques pour « comprendre » le BPD (ou une pathologie différente), sont aussi des conditions éthiques. L’imbrication de l’épistémique, de l’éthique et du thérapeutique semble ainsi nouée. Il résulte qu’une approche thérapeutique avec ces patients particuliers, ne peut se développer sans des fondements éthiques que vous liez à l’utilisation que vous faites de la notion austinienne du « giving uptake ». Là, nous avons l’impression que vous reprenez le thème méthodologique de l’époché husserlienne, mettant en suspens les normes culturelles, théoriques, du clinicien, de manière à promouvoir une écoute ouverte à d’autres possibilités de sens émanant du discours de ces patients...

3 - Nancy N. POTTER : - C’est une question délicate. Il est vrai que je soutiens un type d’écoute dans lequel nous pouvons tenter d’entendre de nouvelles choses nous permettant d’accueillir, de nouvelles interprétations qui ne font pas partie de notre grille interprétative standard. Ceci dit, je ne pense pas qu’il soit entièrement possible de mettre totalement entre parenthèses nos schèmes conceptuels. Nous ne pouvons abandonner tous nos engagements ontologiques et toutes nos catégories conceptuelles tout d’un coup. Nous ne pouvons pas plus suspendre nos propres systèmes de croyances. Le « giving uptake » est une ouverture où le donné du sens n’est pas d’emblée supposé. Se situer dans cette position avec quelqu’un d’autre, implique que nous soyons préparés à affronter l’incertitude, l’étrange, et les conflits entre nos propres élaborations de sens et celles d’autrui. A partir de cette tension et de ce type d’incertitude - à partir des conflits et des places qui s’y définissent - des interprétations supplémentaires peuvent émerger. Elles peuvent ne pas résoudre les différences, mais elles peuvent permettre aux cliniciens de travailler aux marges de leur propre compréhension.

PSYTHERE : - Dans votre première réponse vous évoquez la formation des cliniciens à la prise en compte des dimensions éthiques et épistémologiques des problèmes auxquels ils se confrontent usuellement. Qu’en est-il concrètement aux USA et selon quels termes ? Les psychiatres ont-ils dans le cadre de leur formation, la possibilité d’avoir un enseignement « structuré » en philosophie et en éthique ?

4 - Nancy N. POTTER : - Bien sur, on enseigne des rudiments d’éthique aux cliniciens. En particulier, chaque profession enseigne à ses étudiants son propre code éthique, et les cliniciens doivent habituellement valider un cours d’éthique. Mais les cliniciens ne sont pas formés classiquement au questionnement philosophique ou à des méthodes de pensée critique, comprenant par exemple les techniques valables permettant d’évaluer les idées qui influencent les croyances et les jugements. Quoique cette carence soit malheureuse, on peut la comprendre vu l’énorme quantité de connaissances que les cliniciens ont à assimiler. Je m’exprime de façon normative quand je dis que les cliniciens devraient recevoir une formation riche et nuancée fournissant un étai qui soit valable à la fois sur le plan moral, épistémologique et thérapeutique, leur permettant de travailler avec leurs patients. Pour nombre de cliniciens, un tel savoir, s’acquiert dans la pratique, et ad hoc, comme ils font l’expérience de l’environnement clinique.
Néanmoins, les cliniciens, sont de plus en plus nombreux à rechercher par eux-mêmes des appuis dans la littérature philosophique. Ce mouvement est très prometteur, comme il encourage la collaboration et renforcera à la fois la philosophie et le champ plus large de la santé mentale. J’aimerai voir des cours de Philosophie de la Psychiatrie offerts dans les universités médicales et conduits par une équipe duelle comprenant un philosophe et un psychiatre. Je fais moi-même un cours sur le thème « Philosophie et maladie mentale », à des étudiants, et beaucoup d’entre eux souhaitent bientôt devenir bientôt des cliniciens, mais un tel cours ne concerne pas les étudiants en médecine se spécialisant en psychiatrie, ou les doctorants en psychologie. Et à moins qu’émerge une génération d’étudiants interdisciplinaires en philosophie et en maladie mentale, un enseignement duel de ce type semble être la meilleure voie pour fournir un enseignement formel.

PSYTHERE : - Vous vous référez à John Stuart Mill en mentionnant la "Virtue Theory", comme pour justifier votre approche éthique et pragmatique vis à vis des patients BPD. Cela nous renverrait-il aussi du côté de Platon ?

5 - Nancy N. POTTER : - Il est vrai que j’ai considéré le travail de Mill pour justifier l’approche qui est mienne des patients BPD. Mais Mill lui-même n’était pas un théoricien de la vertu. J’essayai de préciser que Mill avait reconnu que nombre d’entre nous tendaient vers le dogmatisme, et que de telles attitudes posaient problème. Je pense que Mill a raison sur ce point, mais je généralise à la fois le problème qu’il a identifié et la solution qu’il a suggéré. Je défends quelque chose de sensiblement différent du « libre marché des idées » à cause de l’effet que le déséquilibre du pouvoir peut avoir sur la parole libre (par exemple, entre un clinicien et son patient).
De nombreuses théories morales comportent des éléments d’ordre intuitif tout à fait saisissants que nous devrions intégrer quand nous élaborons des cadres éthiques. Je suis quant à moi essentiellement aristotélicienne, mais je m’appuie sur une variété de penseurs pour provoquer ma curiosité et enrichir le travail théorique. Les écrits de Platon peuvent aussi être utiles, comme dans la question soulevée dans le Ménon de savoir si la vertu peut être enseignée. Mais à la différence de Platon, je pense que la vertu peut être enseignée, et je pense qu’il est crucial que nombre d’entre nous, provenant de différents contextes et de diverses cultures, puissent dialoguer ensemble sur ce à quoi la vertu pourrait ressembler, et comment une vie vertueuse pourrait être pratiquement vécue et appliquée dans un contexte clinique.

PSYTHERE : - Vous avancez l’idée de la nécessité de trouver un étayage éthique dans notre pratique clinique, élaboration éthique qui doit être s’exhausser non à partir du ciel d’une théorie abstraite, mais bien plutôt à partir de la pratique de terrain, celui de l’engagement clinique du psychiatre immergé dans sa propre pratique, en relation avec les patients et leur pathologie singulière.
Dans votre article et votre seconde réponse, la thématique du multiculturalisme, de la diversité des croyances, semble être importante et réfléchir les préoccupations qui sont celles de la société américaine. Il semble que nous soyons en Europe en train de commencer à penser sérieusement cette question, depuis quelques années. Pouvons nous dire, que c’est ce facteur, en quelque sorte sociologique, qui peut expliquer la nécessité de votre approche marquée au coin du pragmatisme ? Et plus généralement le « tournant pragmatique » de la philosophie américaine en général n’est il pas lié à ces données culturelles et anthropologiques ?

6 - Nancy N. POTTER : - Il y a pas mal de choses dites actuellement sur le fait que nous vivons dans une société pluraliste ou multiculturelle, et que, comme telle, nous devrions désormais penser en termes de diversité etc.. etc... En fait ce constat n’est pas nouveau, et l’on ne doit pas considérer le pluralisme comme un développement inédit dans notre société occidentale. La différence a toujours séjourné parmi nous (et en fait, comme les élèves de Derrida nous le rappellent, elle est une donnée conceptuelle inévitable à un certain niveau). Les américains sont embarrassés avec la différence - spécialement quand elle concerne la religion, l’orientation sexuelle, les idéologies politiques et la couleur de la peau - même si les USA ont été fondés sur l’idée que la liberté d’être et de croire et de choisir ce que chaque personne désire, est un bien très important. Il a toujours été important de comprendre et d’évaluer la diversité et la pluralité des sociétés et des cultures qui composent le monde. Et ainsi nous avons besoin de trouver des modalités pratiques pour communiquer et nous relier à l’autre par delà et à travers la différence.
Mais je dirai que les cliniciens rencontrent ce problème d’une manière assez distincte avec leurs patients. Dans un article récent(3) , je m’attaque à ce problème de la différence dans la culture ou la vision du monde que les patients éprouvent avec une maladie mentale - à cause de leur pathologie - et je discute de l’impact de l’ignorance de ces différences sur les relations thérapeutiques. « L’approche pragmatique », comme vous l’appelez, est cruciale pour corriger certaines affirmations qui minent la théorie clinique et la pratique.

PSYTHERE - Votre propos relatif à la vertu particulière du "giving uptake" semble insister sur l’idée qu’il est nécessaire pour les cliniciens de refonder leur approche en adoptant la position idéale de l’anthropologue, de manière à pouvoir rencontrer les patients, sans approche normative. Est-ce une façon de dire que dans une société pluraliste, le psychiatre ex-psychanalyste doive devenir un néo- anthropologue ?

7 - Nancy N. POTTER : - Je suis moins encline à dire que les cliniciens doivent être aussi des anthropologues ou des sociologues, que de souligner l’importance de l’ouverture et le souhait de vivre avec quelques incertitudes. Une vision scientifique est insuffisante pour être un bon clinicien. Mais être prisonnier de ses engagements ontologiques et idéologiques, qui influencent sans le savoir notre manière d’interpréter un patient et sa maladie, est d’un autre côté dommageable. Les anthropologues ont le même type de problème que les cliniciens : ils amènent dans leur rencontre avec l’autre leurs schèmes conceptuels, leurs valeurs, leurs interprétations et leur méthode d’élaboration du sens, qui peuvent distordre leur capacité à comprendre les autres selon leur point de vue. Ce n’est pas en fait le type de discipline ou de science qui fait la différence entre un bon et un mauvais travail clinique mais l’approche qui est utilisée.

PSYTHERE : - Pouvez vous nous dire quelques mots de l’état de la « philosophie de la psychiatrie » aux USA ? Que représente ce domaine dans les universités ? Et quelles en sont les figures et les conceptualités dominantes s’il y a lieu ?

8 - Nancy N. POTTER : -La philosophie de la psychiatrie est un champ en pleine expansion aux USA. L’organisation principale qui tente d’articuler les deux disciplines ensemble est la bien établie AAPP (Association for the Advancement of Philosophy and Psychiatry), et elle se réunit chaque année en conjonction avec l’American Psychiatric Association. En sus, les deux dernières années, l’AAPP a sponsorisé un symposium pour l’APA avec la participation de psychiatres et de philosophes. Il y a aussi nombre de groupes régionaux de l’AAPP qui se rencontrent mensuellement pour s’entretenir de recherches en cours et de nouvelles publications. Le journal PPP est la première revue d’importance pour ce type de recherche. Mais d’autres sont aussi en vogue comme le Journal of Theoretical and Philosophical Psychology ; ce dernier toutefois n’a pas la psychiatrie comme thème central. Dans l’AAPP et le journal PPP, les questions conceptuelles alternent avec les questions plus pragmatiques. Pour donner quelques exemples : ensemble, des philosophes et des psychiatres, ont analysé la faiblesse de la volonté et comment celle-ci s’appréhende dans les pathologies ; quelle est la mémoire et quel est le statut des souvenirs retrouvés, en relation avec les revendications de vérité ; et à venir dans la conférence de Mai 2004, la relation entre vérité, réconciliation et pardon dans les processus de guérison.
Mener un travail interdisciplinaire est difficile car il requiert des acteurs qu’ils aient un certain niveau et une certaine profondeur de connaissance dans les deux champs à la fois. On a difficilement du temps à consacrer en dehors de sa propre profession, comme s’intéresser à un autre domaine de connaissance. Il est aussi difficile d’apprendre à travailler à l’interface des deux disciplines. Les philosophes tendent à être trop abstraits et parfois portent peu attention aux aspects cliniques pratiques ; les psychiatres quant à eux pensent souvent que les concepts clefs qu’ils utilisent sont évidents et non problématiques, et ils charrient ainsi des éléments théoriques qui sapent la clarté et la puissance de leurs arguments. Plus nous pouvons communiquer les uns avec les autres, plus nous avons de facilité à maintenir un dialogue entre les disciplines. Malgré la difficulté issue d’un tel engagement intellectuel et temporel, le travail à l’articulation philosophie/psychiatrie est extrêmement enrichissant et stimulant, et devient rapidement une aventure passionnante en elle-même.

Propos recueillis et traduits de l’américain par Frank BELLAICHE

2- Cf Moral Tourists and Worlds Travelers : some epistemological issues in understanding patient’s worlds. PPP 2003 ; 10 199-223.

3 -Idem in PPP.

NOTES

I - 5 MAXIMES à l’usage des cliniciens à l’écoute de patients BPD ayant des propensions à l’automutilation.
A l’instar du philosophe du langage ordinaire H.P. Grice qui proposait quelques maximes relatives à la logique de la conversation, Nancy Potter propose les maximes suivantes susceptibles de créer les conditions d’exercice du « giving uptake  » austinien vis à vis de ces patients borderline particuliers qui présentent ces symptômes d’auto-mutilation :
1 - avoir une approche de l’auto-mutilation en ayant recours au « principe de charité » : celui ci soutient que « plutôt que penser que ce qu’une personne nous communique est faux, nous devons interpréter ce qu’elle nous communique comme vrai ». Principe qui mine nos interprétations à priori, communes, et pathologisent ou irrationnalisent le comportement de l’autre à peu de frais, sans explorer davantage les interprétations et les explications idiosyncrasiques du patient lui même sur son propre comportement. Il s’agit d’interpréter -avec- le patient.
2 - avoir une position critique et réflexive vis à vis de nos propres cadres conceptuels.
3 - adopter une position d’humilité épistémique, et d’incertitude morale concernant les significations et les explications pour ces blessures auto-infligées.
4 - reconnaître que le patient, aussi peut apporter des idées sur son comportement qui sont culturellement induites.
5 - à la demande d’interprétation du patient, offrir un ensemble d’interprétations.

II - GIVING UPTAKE
Cette notion est selon Potter une vertu correctrice, car elle relève de celles qui éloignent nos tendances à l’égoïsme ou la paresse. « Chacun de nous est susceptible d’être parfois dogmatique et confiant de manière démesurée vis à vis de ses propres croyances, valeurs, et interprétations. Nous risquons d’être retranchés dans nos propres visions du monde, et dédaigneux de celles des autres que nous considérons mauvaises. Nous pouvons imposer nos propres vues aux autres et les dominer dans des interactions de communication.... Le champ de la vertu que j’appelle « la disposition du "give uptake" correctement » est une réceptivité dialogique et une ouverture dans le contexte de la pluralité et des relations de pouvoir ».... C’est un correctif crucial à nos propensions à nous engager démesurément dans les normes et les schèmes conceptuels prévalents... et qui nuisent à nos capacité à communiquer à travers les différences, à étendre notre connaissance, et à démocratiser nos pratiques.



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