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REVUE DE PSYCHIATRIE

Profession

Burn out des médecins

De l’Idéal à l’usure
lundi 19 janvier 2004.
 

« Il n’y avait plus assez de musique en moi pour danser la vie »
Dr Louis Ferdinand Auguste Destouches dit Céline

Le BOS (Burn Out Syndrome) des anglo-saxons, le Kaloshi (mort par la fatigue au travail) au Japon, est le syndrome d’épuisement professionnel pouvant conduire au suicide.

Les professions à fortes sollicitations mentales, émotionnelles et affectives sont les plus exposées. Plusieurs composantes ont été identifiées :
-  l’organisation du travail ;
-  une personnalité investie dans la relation ;
-  l’idéal professionnel.

Du stress au BOS.
Au XIVe siècle le stress signifie l’épreuve, l’affliction. Il s’élargit aux notions d’efforts, de contraintes, d’attaque, d’invasion, tout terme qui précise bien ce que ressent une victime du BOS, envahie, agressée, « consumée » par le travail.
En 1768, le Dr Tissot (1) décrivait les méfaits de l’acharnement au travail sur la santé. Précurseur d’une psychopathologie du travail, il proposait une approche hygiéniste et préventive. Selye en 1936 (2), et Canon (3) en 1942 définissent la physiopathologie du stress. En 1959, Claude Veil (4) psychiatre développe le concept d’épuisement professionnel. Dans les années 70, un psychanalyste américain, Herbert J. Freudenberger (5) nomme « Burn-Out Syndrome » l’état d’épuisement qui atteint des soignants très investis dans une relation difficile auprès des toxicomanes, dans les toutes nouvelles Free Clinics. L’épuisement provient d’un stress permanent et prolongé lié aux impératifs d’ajustements à des contraintes lourdes, aux difficultés organisationnelles et/ou à l’adaptation à de nouvelles procédures thérapeutiques.
Pour le Dr Pierre Canoui (6 et 7) « Le syndrome d’épuisement professionnel des soignants est d’abord une pathologie de la relation... (qui) pose le problème éthique de la relation d’aide... Quelle distance établir pour apporter l’aide tout en étant respectueux de la personne et ne pas se consumer soi-même ? » Ainsi que le souligne le Pr Jean Bernard « ... la médecine n’est pas seulement la biologie moléculaire, c’est l’amour de son prochain ». Mauranges considère ce syndrome à la confluence de la psychopathologie, du social et du professionnel (8).

Levée d’un tabou
Depuis peu, des médecins s’interrogent sur les effets de leur métier sur leur santé.
Nombre d’articles font état du mal-être profond des médecins : des médecins « au bord de l’épuisement », « n’ont plus le moral », « malades du stress », du « spleen » ou encore la « grande détresse » des hospitaliers. Des études très récentes et encore trop rares ainsi que les chiffres de la CARMF confirment cette souffrance.
Une enquête sur le moral des médecins et la démotivation (9) indique que « 47 % d’entre eux sont prêts à changer d’activité. En cas de cessation d’activité, 4 % s’orienteraient vers une activité médicale salariée, 25% changeraient de profession, 23 % choisiraient la retraite anticipée. Les motifs de cette profonde dépression sont connus : une surcharge de travail. »
Les diverses statistiques sont concordantes : les médecins sont deux fois plus déprimés que la population générale (10 à 15 % selon des études) soit près d’un médecin sur trois est touché par la dépression.
Le Conseil de l’Ordre du Vaucluse (10) est soucieux du nombre de décès prématurés dans leur département : 11 suicides sur 21 décès de confrères en activité. Sensibilisé, le Conseil National de l’Ordre lance une enquête sur les causes de décès des médecins auprès des Conseils départementaux.
Selon la thèse du Dr Gleizes, avec le Dr Ariane Ravazet(9), le stress, proportionnel à la charge de travail, frappe pratiquement un médecin sur deux. Comme cause de leur stress, les médecins indiquent le poids financier 82 % les contraintes administratives 70 %, la paperasse, le téléphone 62,8 % et la perturbation de la vie privée (56,5 %) ; pour presque 50 % l’encadrement et les conditions d’exercice. Cette étude met l’accent sur l’organisation de la pratique. L’organisation matérielle est une préoccupation au premier plan, l’implication personnelle et professionnelle dans le stress apparaissant au second plan. Serait-il plus aisé de parler de l’organisation que de soi ? Il semble que, porté par un fantasme d’invulnérabilité, le médecin dénie sa fatigue et refuse l’idée même de maladie.

Le BOS du médecin
Toutes ces données demanderaient à être croisées avec celles du Burn Out Syndrome qui intrique un composite de démotivation, stress, somatisations, dépression et dont les causes sont complexes.

Des représentations sociales paradoxales le plongent dans un univers discordant voire surréaliste. En peu d’années, le médecin a traversé trois révolutions. Après le temps des malades, puis des patients, vient celui des usagers de droit, parfois loin des usages de respect. Entre les nouveaux variants des usagers, les encadrements législatifs divers et les RMO, le médecin ne se sent plus tout à fait libre et maître de son exercice.
Le contrat qui lie le médecin à son patient est le soin. Cet engagement, tacitement basé sur une confiance mutuelle, est subrepticement mis en question notamment par le devoir de preuve d’information et de transmission des dossiers médicaux. Ces nouvelles obligations légales mettent en cause les modes de communication habituels et alourdissent la relation.
Les situations régressives, induites par la peur de la maladie et la souffrance, compliquent les rapports. Tour à tour sollicitée sur différents registres affectifs, la relation est aspirée par une dépendance maternelle, un assujettissement paternaliste, un copinage fraternisant, ou un rejet agressif. Cette oscillation demande une adaptabilité à chaque situation et un ajustement de sa personnalité au fil des rencontres et des situations. Il est délicat d’établir et de tenir un lien qui ne devienne, ni pour le patient ni pour le médecin, une entrave. Trouver en permanence la distance émotionnelle « suffisamment bonne » est un art fatigant.
Désenchanté : le médecin se sent de plus en plus souvent traité comme un livreur de pizzas au supermarché de la médecine. L’écart se creuse entre ses aspirations, une certaine routine et des attentes paradoxales où le médecin se trouve investi d’une toute puissance magique de devin, renforcée par la médecine de prédiction et les biotechnologies médiatisées avec éclat.
Désemparé : les études de médecine ne l’ont pas préparé au tête-à-tête de la souffrance, la maladie et la mort. Elles n’enseignent pas plus la nécessité de compétences d’administrateur et de gestionnaire. Les médecins n’ont pas pour vocation de gérer la paperasserie, mais de soigner. Le premier signe de désorganisation se repère dans l’accumulation des papiers et des problèmes matériels.
Une faillite narcissique : le désinvestissement de soi au travers d’une mise en danger financière du cabinet signe un malaise très grave : couvertures sociales, CARMF, impôts partent à vau-l’eau. Lâcher ses obligations concrètes est le moyen assuré de perdre toute protection. Cette prise de risque exprime un sentiment sous-jacent de dévalorisation et d’indignité.
Isolement et Acharnement professionnel. Harassé et « cuit », il se cuite ternissant ainsi l’image de soi et renforçant son isolement et sa solitude. Pour faire face, il s’anesthésie dans un surcroît travail et verse ainsi la goutte qui fait déborder le couple. À la mise en danger financière s’ajoute la mise en péril physique, familial et professionnel.
Alcool, automédication : d’autres anesthésiants. Selon une étude dans la population générale sur les facteurs de l’alcoolisation, 70 % des patients expriment la difficulté des contacts sociaux, 40 % souffrent de perturbations psycho-affectives et 40 % s’alcoolise par habitude. Les médecins vivent au quotidien des tensions relationnelles et des affects à gérer. L’alcool aide à porter le « souci de l’autre », à étouffer la violence émotive et affective.

Facteurs d'alcoolisme

Facteurs favorisant le BOS
L’abnégation dangereuse : l’abnégation et l’altruisme, un sur-moi fort conduisent les médecins à se dépasser, à s’effacer. Ils résistent à la fatigue, à la maladie et à l’épuisement.
Une personnalité indépendante, par nature, par habitude et par obligation : sans droit à l’erreur, le médecin reste dans une relation duelle. Il est « pénalisé » par une conscience professionnelle poussée. Ce perfectionnisme se conjugue avec le désir d’être apprécié à hauteur de ses compétences et de son dévouement. Habitué à prendre, généralement, des décisions seul, il a des difficultés à déléguer. Il est confronté à des situations anxiogènes génératrices de tensions intellectuelles et relationnelles importantes.
Le principal ennemi du médecin est lui-même. Par indifférence ou mépris de sa souffrance, il se met en danger. Dédaignant les signaux d’alarme, niant la fatigue et la pénibilité de sa pratique, il refuse l’accablement, il s’interdit toute plainte. Ne s’avouant ni vaincu, ni malade, muet et sourd à lui-même il ne demande ni aide, ni soins. Pudeur, obstination, culpabilité, il ne peut et ne veut pas trahir son image.

Les cendres du feu sacré
Un rapport de recherche pour l’Union professionnelle des médecins libéraux de Bourgogne indique : « Si les médecins débutent avec des identités tournées vers leurs pratiques professionnelles, on observe ensuite un changement drastique au profit des identités tournées sur soi. Sans doute ce changement est-il lié aux désillusions que traverse la profession » (11). Dans son analyse, Mr Truchot identifie la surcharge de travail, le changement des mentalités de patients, l’isolement des médecins.
Une vision idéalisée et idéaliste : le respect social assure un statut gratifiant sur le plan intellectuel et affectif permettant de supporter les effets parfois pervers du dévouement. A contrario, une image abîmée peut engendrer « une maladie de l’âme en deuil de son idéal ». (Freundenberger) Une modification des conditions d’exercice : La dévalorisation de l’acte médical et par là même, la non reconnaissance du médecin est une blessure d’estime. La polysémie des symptômes associée au désintérêt du médecin sur lui-même ne facilite pas le diagnostic.
° somatiques : fatigue permanente, céphalées, troubles gastro-intestinaux etc. ° psychiques : l’épuisement mental avec anxiété, stress, dépression, baisse de l’estime de soi, le sentiment de ne pas pouvoir assurer... ° perturbations cognitives : troubles de l’attention, de la mémoire, de la vigilance ° comportementaux : irritabilité, exaspération, défaillance du contrôle de soi, labilité émotionnelle, hypersensibilité ° perte d’une « libido professionnelle » : désintérêt, démotivation sont parfois compensés par une hyperactivité, un hyperinvestissement de lutte et de déni.

Des stratégies défensives
Les facultés d’ajustement et d’adaptation dépassées impliquent la mise en place d’attitudes négatives : refus, pessimisme, rigidité, intolérance, ou toute puissance. La perturbation relationnelle se traduit par des attitudes standardisées ou cyniques, une défiance, des rapports impersonnels, déshumanisés, mécaniques. Le médecin a des difficultés à accepter ces symptômes et à se reconnaître dans ces comportements contradictoires.
Le berger ne cherche pas à devenir chèvre, comme si, par une mise à distance magique de la maladie, être côté médecin évitait de verser côté malade.
Beaucoup parlent d’un changement professionnel, un rêve qui soulage d’un quotidien pénible, mais se taisent sur leur souffrance. Cette réticence est également liée à la difficulté d’une prise en charge discrète surtout dans les petites villes.

Prévenir
° La vigilance aux signes d’alarme physiques et psychologiques, aux actes manqués : oublis répétés, accidents divers, compensatrice hyperactivité. Ne pas attendre l’écrasement pour en parler.
° Une triade symptomatique : fatigue + démotivation + difficultés matérielles paraissant ingérables = avis médical ° Apprendre à déléguer les problèmes matériels et à filtrer les réponses téléphoniques.
° Savoir s’évader et élargir ses centres d’intérêts.
° Rompre l’isolement : réunions de FMC qui permettent d’échanger en conviviale confraternité, vacation au sein d’une équipe médicale, groupe de paroles type Balint...

La vie rêvée des médecins n’est pas celle des anges. La maladie de l’idéal et de la relation provoque une sournoise hémorragie d’estime. L’usure professionnelle soulève de vrais problèmes de recherche et d’évaluation, de prise en charge et de prévention. De la santé des médecins dépend aussi celle des patients. L’Ordre, déjà présent pour l’entraide juridique et financière n’aurait-il pas à envisager des solutions de soutien grâce à une entraide psychologique confidentielle et confraternelle ?

Docteur Isabelle Gautier, membre du Conseil

BIBLIOGRAPHIE
1. Tissot. De la santé des gens de lettres. aleXitère/Valegues/12430 Ayssènes, 1991.
2. Selye H. A syndrom produced by divers noucuous agents. Nature 1936 ;138-2.
3. Cannon WB. Woodoo death. American anthropologist 1942 ;44.
4. Veil C. Les états d’épuisement. Concours médical 1959:2675-81.
5. Freunberger HJ. Staff burn out. Journal of social issue 1970 ;30(1):159-65.
6. Canoui P, Mauranges A. Le syndrome d’épuisement professionnel des soignants : de l’analyse du burn out aux réponses. Paris : Masson 1998.
7. Canoui P. Le syndrome d’épuisement professionnel des soignants (SEPS) ou Burn out syndrome. le Carnet Psy, juin 1998.
8. Leopold Y. Les médecins se suicideraient-ils plus que d’autres ? INFO ordinales janvier/février 2003.
9. Impact-Médecine n° 20 16 Dec 2002 « Les médecins malades du stress » Frederika Van Ingen « Evaluation du stress perçu chez le médecin généraliste et recherche de ses causes, en Haute Garonne et à Paris » Thèse de Médecine Dr Gleizes.
10. Quotidien du médecin, « Près d’un médecin sur deux est victime d’épuisement émotionnel » Bruno Keller 23-Jan-2002.
11. Le concours médical, 16 mars 2002 « Médecins au bord de l’épuisement » Anne Bergogne.
12. Dejours C. Travail ; usure mentale : de la psychopathologie à la psychodynamique du travail. Paris : Bayard 1993.
13. Dejours C. Travail : Usure mentale. p 33 à 58 ; Le Journal des Psychologues pages 28 à 31.
14. Maslach C, Jackson SE. Maslach Burn Out Inventory. Consulting press Palo Alto 1996.

Paru dans le Bulletin du Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de la ville de Paris, mars 2003 - N° 86.
Paru dans Psydoc.



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