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REVUE DE PSYCHIATRIE

Controverses

La Psychopharmacologie et le Gouvernement de Soi

par David HEALY
mercredi 15 juin 2005.
 
David Healy est un psychiatre de réputation internationale qui a été l’un des chercheurs les plus actifs en psychopharmacologie. Mais il est pourtant devenu en quelques années la bête noire de l’industrie pharmaceutique.
Le texte que nous publions fut écrit peu avant la parution en 2001 de l’un de ses ouvrages majeurs : "La création de la Psychopharmacologie".
Il dresse dans ce texte prolifique un portrait de "Big Pharma".
Son dernier ouvrage "Let them eat Prozac" (NYUP, 2004) met à nu les coulisses et les rouages du puissant pouvoir pharmaceutique, et laisse clairement entrevoir les risques totalitaires inhérents à un pouvoir qui utilise toute la culture et les ressources de la "propagande".
"Nous avons à affronter un avenir fait de développements biomédicaux réels, mais qui prendra place dans un monde où les capacités des entreprises à coloniser les consciences des citoyens, des médecins, des administrations de contrôle et des autres, dépasseront leurs capacités à apporter de réels bénéfices... Un monde dans lequel un nouveau totalitarisme et une novlangue à sa mesure auront remplacé les vieux totalitarismes et la novlangue du communisme".

Voici une photo de Jean Delay revêtu d’un long manteau noir, aux côtés de Pierre Pichot à sa droite et de Pierre Deniker à sa gauche, avec Bernard Sadoun, Jean Thuillier et Thérèse Lemperière à la droite de Pichot.(photo 1).(1)

Au sein des murs de l’hôpital que vous apercevez derrière eux, la glace vient -littéralement - de fondre. Suivant les idées d’Henri Laborit, ces médecins ont donné de la chlorpromazine pour favoriser le refroidissement du corps avec de la glace, dans l’espoir que ce procédé hypothermique produirait un effet anti-stress qui serait utile au traitement des problèmes nerveux. L’équipe infirmière remarquait qu’il était peu ou prou indifférent que la chlorpromazine soit donnée avec ou sans glace, car elle était bénéfique dans les deux cas. Delay et son équipe étaient ainsi tombés sur la découverte cruciale de l’effet antipsychotique de la chlorpromazine, découverte qui fut à l’origine de la psychiatrie moderne.

La spontanéité de la photographie est cependant trompeuse. Elle peut donner l’impression qu’un père dont l’enfant vient de naître, s’empresse d’apporter au monde la bonne nouvelle. Cependant, nous sommes loin d’une quelconque spontanéité.
 
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photo 1

Il y a bien ici une disposition hiérarchique rigide. Delay se distingue par son manteau bleu marine, que lui et lui seul portait dans l’enceinte de l’université et de l’hôpital. Plus tard élu à l’Académie Française, il devait porter son habit de cérémonie qui témoignait de sa qualité d’académicien, aussi souvent que possible. Il parle donc à Pichot plutôt qu’à Deniker, de la découverte de la chlorpromazine, parce que Pichot est, au sens propre, le numéro deux du département.

C’est un monde très hiérarchisé où l’on peut tenter d’imaginer Delay recevant un universitaire étranger envoyé pour s’entretenir avec lui : cet universitaire même bien plus jeune et inexpérimenté que Pichot et Deniker aurait damé le pion à ces derniers qui auraient été conviés à rester derrière Delay le temps que celui-ci ait fini de s’entretenir avec lui. Et cela probablement une heure durant, avant que leurs propos ne soient entendus. Imaginons a contrario un émissaire issu d’une minorité ethnique, ou du sexe féminin, ou encore étant un membre senior d’une compagnie pharmaceutique, il est alors peu vraisemblable dans ce genre de configuration, que Delay l’aurait reçu.
Des femmes comme Hélène Deschamps et plus tard Ruth Koeppe furent exclues de l’histoire de la chlorpromazine.

Il y a deux choses dans ce contexte cependant qui surviennent et qui vont tout changer, à la méconnaissance de Delay et de son groupe. Les deux au sein même de la psychiatrie nord-américaine.
Dans le cours de la seconde guerre mondiale, les psychiatres collaborant avec les militaires avaient découvert que les thérapies de groupe pouvaient avoir un effet radical sur les troubles nerveux induits par la guerre chez les soldats. Ces thérapies semblaient opérer mieux là où elles entraînaient une dissolution des hiérarchies typiques de la vie sociale européenne et de la vie militaire d’avant guerre. Cela fut particulièrement évident en Grande Bretagne. Plus le cadre était informel, plus les thérapies étaient efficaces.

Les psychiatres militaires américains s’intéressant à ces thérapies de groupes, en particulier Karl Menninger, ont dès lors intégré le message. On pouvait alors supposer soit que les groupes comme tels étaient à l’origine des effets thérapeutiques, soit que les thérapies employées étaient particulièrement efficaces. Menninger opta pour l’hypothèse que la thérapie psychodynamique en tant que telle était efficiente. Cela conduisit les psychiatres américains, revenant de la guerre et ceux qui étaient restés dans les asiles pendant la guerre, à abandonner les asiles et à s’installer en cabinet. Les asiles deviennent ainsi l’affaire des européens. Le pouvoir et l’influence dans la psychiatrie américaine se limitent pour l’heure au local. Ce faisant, les psychiatres américains récupèrent pour la psychiatrie l’ensemble étendu des plaintes nerveuses et psychosomatiques qui avaient été auparavant le domaine des neurologues et des internistes férus de médecine psychosomatique.

L’autre phénomène qui apparaît, tire son origine d’une autre guerre, celle qui commença en 1914 - une guerre contre les drogues. Cela débuta avec le Harrison’s Narcotics Act, qui rendit les opiacés et la cocaïne disponibles seulement sur ordonnance. En 1951, l’Amendement Humphrey-Durham sur le Foods Drugs and Cosmetics Act de 1938, imposât que tout médicament produit par la révolution pharmaceutique succédant à la seconde guerre mondiale, - autrement dit les nouveaux antibiotiques, les antihypertenseurs, les antipsychotiques, les antidépresseurs, les anxiolytiques et d’autres substances encore -, soit uniquement distribué sur prescription médicale.

Tout le monde n’est pas satisfait de cette nouvelle donne. Pour beaucoup un système conçu pour des toxicomanes n’est pas approprié aux citoyens d’un pays libre.

Cet ensemble d’éléments inflammables conjugués conduira à une explosion. Celle-ci se produira seulement 16 ans plus tard.

Dans la photo 2, vous apercevez l’université de Tokyo en feu. Tokyo est situé au sommet de la hiérarchie universitaire japonaise. Les étudiants ont occupé le département de psychiatrie pendant plus d’une dizaine d’années. La recherche psychiatrique à Tokyo est alors stoppée. Le psychiatre le plus influent du Japon, le professeur de psychiatrie de Tokyo, Hiroshi Utena, est obligé de partir.

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photo 2

Pourquoi un aussi extraordinaire développement ? Seulement 16 ans après la découverte de la chlorpromazine, qui a libéré les malades mentaux de leurs camisoles. La grande assurance des avocats et partisans de la chlorpromazine reposait sur le fait qu’elle avait remis de l’humanité dans les asiles. Auparavant, les fous étaient gardés par des matons, qui les traitaient brutalement. Maintenant, il devenait possible pour les thérapeutes de voir l’humanité de leurs patients et de leur parler. Le niveau de bruit dans l’asile avait décru.

Cependant, l’époque avait vu émerger l’antipsychiatrie et les antipsychiatres rétorquaient que les camisoles réelles avaient simplement été remplacées par des camisoles chimiques. Et si le silence régnait désormais dans l’enceinte de l’asile, c’était surtout celui du cimetière.

Qu’est-ce qui se produit donc ici ? Il y a une révolution en marche. Une révolution qui s’amorce notamment à partir des nouveaux médicaments, et de l’interaction entre ces traitements et l’ordre social régnant. Les médicaments ont joué ou menacé de joué une part immense dans le changement de l’ordre social. La découverte de la chlorpromazine par Delay et Deniker avait été la découverte d’un médicament qui agissait sur une pathologie dans l’idée de remettre la personne à sa place dans l’ordre social. De manière très différente, la découverte de la chlorpromazine faite par Henri Laborit l’année précédente, qui avait conduit à une hibernation artificielle était la découverte d’un médicament qui produisait une indifférence, de telle manière que prenant ce type de produit, les chauffeurs de taxi conduisaient sans plus faire attention aux feux rouges.

Et à partir des mêmes tests et des mêmes laboratoires à l’origine de la chlorpromazine, suivirent le LSD et autres psychédéliques, le Valium, les benzodiazépines et encore d’autres produits. Ce n’étaient pas précisément des substances susceptibles de réadapter les personnes à l’ordre social. Mais plutôt des molécules qui avaient le potentiel de le transformer.

Autour des années 1968, un autre produit, le contraceptif oral, a commencé à transformer l’ordre social en modifiant les relations entre les sexes (photos 3). En 1968, pour la première fois, l’industrie du vêtement en France, produisit plus de pantalons pour les femmes que pour les hommes.

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photo 3
Après 1968, le féminisme apparut pour remettre en cause la colonisation de l’esprit des femmes par les hommes.

1968 vit culminer le projet qui remontait à Rousseau et Voltaire, les Lumières. C’était un projet, qui avait mis en pièces l’ordre hiérarchique traditionnel dans la société. Il conduisit à détrôner les rois et les dieux. Il posait que les gens devaient désormais être dirigés par eux-mêmes et que la place d’une personne dans la société devait dépendre de son mérite, et que les personnes avaient des droits en sus de leurs devoirs. Mais ce projet était resté dans les mains des hommes blancs d’âge moyen et appartenant aux classes moyennes. Il ne s’était pas à vrai dire étendu aux femmes, aux jeunes, aux groupes ethniques ou aux autres ..jusqu’à 68.

En 1968, les antipsychiatres et d’autres protestèrent contre la colonisation des esprits des groupes ethniques par les européens blancs (photo 4), contre la colonisation des pauvres par les riches, ou encore celle de la jeunesse par les vieux. Ils fustigeaient les nouvelles substances comme moyen de contrôler les jeunes. La folie devenait la protestation des colonisés.
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photo 4
 

Quelques unes de politiques de cette époque peuvent être comprises si l’on considère l’exemple contemporain des substances nootropiques. Nous vivons à une époque où il n’est pas possible de faire de discrimination sur la base du sexe, de l’ethnie, de l’âge ou de la religion, mais nous faisons des discriminations sur la base de l’intelligence. Les enfants brillants vont dans les bonnes universités et sont favorisés par l’Etat pour qu’il en soit ainsi. Ces molécules renforçant la cognition, apporteront semble-t-il, des bénéfices aux êtres les moins performants ou aux plus âgés. Si les substances renforçant les capacités cognitives deviennent disponibles, elles favoriseront ceux qui sont le moins brillants. Seront -elles disponibles pour toute la société dans son ensemble ? Ou leur usage sera-t-il restreint aux pathologies du type trouble mnésique lié à l’âge ? Est-ce que la notion de maladie est un concept libre de tout jugement de valeur ?

Les antipsychiatres avaient un nombre d’armes puissantes dans leurs bagages.
 
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photo 5
L’une était l’ECT et l’autre les dyskinésies tardives. Il n’est pas question de remettre en cause l’idée que l’ECT donne des résultats - le problème avec cette technique et pour la psychiatrie était celui de sa visibilité, qui conduisit à un rôle central dans le film « Vol au dessus d’un nid de coucous » (photo 5). Les dyskinésies tardives étaient un syndrome décrit pour la première fois en 1960. En 1968, il était clair que ce syndrome était un effet secondaire handicapant commun des traitements antipsychotiques. Il n’était pas le plus commun ni le plus handicapant des effets secondaires, mais il était le plus visible (photo 6).

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photo 6
La réponse de la psychiatrie dans son ensemble fut la même que celles des psychanalystes vis-à-vis des critiques portées à l’encontre de la psychothérapie. Quand le traitement échouait, ils disaient que c’était la maladie, et non le traitement qui en était responsable. De même la psychiatrie incriminait la maladie plutôt que les médicaments. Ainsi avons-nous fait avec les SSRI et le suicide.

Cependant, la visibilité des dyskinésies tardives fut un réel problème et vers 1974, Smithkline et French ont payé pour leur premier procès pour plus d’un million de dollars. Suite à cette affaire, une génération de découverte d’antipsychotiques qui inclut des médicaments comme la chloropromazine, la thoridazine, la levomepronazine, le chlorprothixene, le flupenthixol, le clopenthixol, l’haloperidol, le droperidol, le benperidol, la perphenazine, la fluphenazine, le prochlorperazine, la trifluoperazine, le pimozide, le sulpiride et d’autres allèrent à leur fin. Il faudra presque 20 ans pour qu’une autre génération d’antipsychotiques émerge.
 
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photo 7
Quand les nouvelles molécules, commençant avec la clozapine, apparurent, ce n’était pas parce qu’elles étaient meilleures que les autres plus anciennes, ni parce qu’elles étaient plus efficaces vis-à-vis des syndromes négatifs - quoi que vous pensiez au sujet de ces assertions, ce n’était pas cela qui conduisit à la nouvelle génération d’antipsychotiques. La ré-apparition de la clozapine, s’explique par le fait qu’elle ne provoquait pas de dyskinésie tardive.(photo 7)

La photo 8 montre Leo Hollister.
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photo 8
 
En 1957 Hollister qui avait conduit une étude contrôlée en double aveugle contre placebo sur la chlorpromazine chez des patients qui n’avaient aucun trouble nerveux, démontrait qu’elle produisait des effets marqués de dépendance physique. En 1966, un grand nombre d’études avait confirmé ces observations selon lesquelles les antipsychotiques étaient à l’origine d’une dépendance physique sévère et marquée chez les patients qui en prenaient, et cela même à faibles doses sur une période relativement courte. Une dose de 1 mg de stelazine donnée pendant plusieurs mois pouvait produire un état où la personne n’avait plus aucun moyen dorénavant d’arrêter son traitement. Ceci conduisit au concept de dépendance médicamenteuse. Un concept qui remet totalement en cause l’ensemble des théories alors dominantes sur l’addiction. Ces médicaments ne produisent ni tolérance ni euphorie. Ils produisent des modifications persistantes après l’arrêt du produit, qui sont aussi intenses et durables que les changements induits selon les modèles pathologiques de l’addiction (2). Mais la reconnaissance de la dépendance aux antipsychotiques s’évanouit en 1968, quand on déclara la guerre aux drogues tous azimut.

La psychopharmacologie rencontrait un problème politique. Le problème était de savoir comment différencier les substances, celles qui restauraient l’ordre social de celles qui le subvertissaient. La « décision » fut prise de cataloguer comme problématique et à l’origine de dépendance, toute substance qui subvertissait l’ordre social. Cette décision politique plutôt que scientifique provoqua une crise quelques années plus tard quand la dépendance aux benzodiazépines apparût. Cela fut à l’origine d’une crise extraordinaire qui conduisit à la fin du règne des anxiolytiques et bien sur à la dévaluation complète du concept entier d’anxiolyse. En 1990, les médecins britanniques et d’ailleurs considéraient les benzodiazépines comme plus addictogènes que l’héroïne ou la cocaïne - sans aucune preuve scientifique pour étayer cette perception (photo 9).

Nous pouvons sourire avec quelque indulgence à cette idée aujourd’hui, mais les conséquences n’ont pas pu avoir été plus profondes. Pour les apprécier, vous avez juste besoin de regarder du coté du Japon, là où il n’y a jamais eu de crise avec les benzodiazépines.
 
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photo 9
Au Japon en effet, le concept d’anxiolytique reste respectable et le marché des anxiolytiques est encore plus important que celui des antidépresseurs. Aucun SSRI, ni aucun « Prozac » ne sont apparus sur le marché japonais avant 2001.
L’ère de la dépression que nous avons vécu dans les années 1990 en Occident a été une ère construite politiquement et économiquement qui a peu de rapports avec des faits d’ordre clinique. Une époque qui a changé la culture populaire en remplaçant la vulgate psy freudienne par celle du bio et des faibles niveaux de sérotonine etc...

A la fin des années 1990, la dépendance aux SSRI est devenue manifeste. Y a-t-il un autre groupe de médicaments utiles devant être abandonnés à la manière dont le furent les benzodiazépines ? Comprenons nous assez au sujet de ce qui est arrivé aux benzodiazépines pour être capable de garantir que les SSRI ne connaîtront pas le même sort ? Comprenons nous comment le concept de dépendance aux antipsychotiques a pu s’évanouir juste au moment où un syndrome de dépendance évident - les dyskinésies tardives - était en train de causer tant de tort à la psychiatrie et aux établissements pharmaceutiques ? Si nous ne saisissons pas ce qui s’est joué ici, nous n’avons aucune garantie à offrir pour le futur.

Ma position est de dire clairement que les arguments antipsychiatriques selon lesquels la folie n’existe pas en réalité sont simplement mauvais. Mais la puissance réelle bien que mal dégrossie et sous jacente aux arguments des antipsychiatres est liée au fait qu’ils percevaient que d’une certaine manière, les modes par lesquels nous nous gouvernions nous-mêmes, avaient changé et que la psychiatrie maintenant était devenue une part constitutive du nouvel ordre de gouvernement.
Tout le monde est d’accord pour dire qu’il y a eu une désinstitutionnalisation. Mais était-elle celle des patients ? En ce qui concerne effectivement les patients, il faut savoir qu’en Grande Bretagne, par exemple, ils sont internés trois fois de temps plus qu’il y a 50 ans. Ils sont admis 15 fois plus de fois qu’avant, et en moyenne, les patients passent un temps plus long dans les services d’hospitalisation qu’auparavant, et ce comme jamais dans l’histoire(3). De nouvelles pathologies comme les troubles de la personnalité sont admises à l’hôpital et le traitement de la violence et des problèmes sociaux est devenue un véritable problème pour la psychiatrie (photo 10)
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. Les chiffres dans leur ensemble sont plus à même de faire parler d’une désinstitutionnalisation de la psychiatrie. Mais sans trop s’en rendre compte, les psychiatres avouent traiter plus de patients que jamais. C’est une réalité.

Cela devait avoir des résonnances symboliques lourdes pour cette époque. Sur la photo suivante, vous pouvez voir les manifestations à Paris en 1968. Les étudiants sont en marche.
 
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Et leur marche les entraine chez Jean Delay, dans son bureau qu’ils saccagent. Delay est forcé de partir. Il n’a pas de sympathie pour le nouveau monde, celui dans lequel les étudiants peuvent s’adresser à leur professeurs en termes informels (photo 11.)

Mais le fait que nous sommes tous ici aujourd’hui suggère que nous avons gagné, n’est-ce pas ? Vous pouvez ne pas savoir comment nous avons gagné. Aucune histoire n’a été écrite de cette période. Aucun livre de psychiatrie n’a mentionné le saccage du bureau de Delay. Aucun ne rapporte le fait que les figures clefs derrière les révolutions de la fin des années 1960, étaient des psychiatres ou des philosophes s’appuyant sur la psychiatrie - de Franz Fanon, Michel Foucault, R.D. Laing, Thomas Szasz, à Erving Goffmann, et Herbert Marcuse. En face d’un refoulement comme celui là, vous pouvez sentir que le fantôme de Freud rode quelque part, se riant de nous, et peut-être que vous avez raison.

La vérité est plutôt que nous n’avons pas vaincu. Le monde a changé. La psychiatrie et l’antipsychiatrie ont été balayées et remplacées par une nouvelle psychiatrie.
Galbraith avait dit que nous n’avions plus de marchés libres ; les entreprises produisaient ce qu’elles devaient vendre et préparaient ainsi le marché de manière à ce que nous réclamions ces produits (photo 12)(4). Cela fonctionne pour les voitures, le pétrole, et n’importe quoi d’autre, pourquoi pas aussi pour la psychiatrie ? La prescription rend le marché psychiatrique plus ouvert encore que n’importe quel autre - comparativement peu de cœurs et d’esprits sont requis pour être convertis.
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Au sein de la psychiatrie, deux facteurs ont aidé. L’un a été l’émergence de la Science lourde. Regardons le graphe de 1974, qui montre la corrélation entre l’affinité pour les récepteurs D2 et la puissance clinique. C’est l’une des images les plus fameuses de la psychiatrie moderne. Cette version est celle de Phil Seeman à Toronto. (photo 13). Solomon Snyder faisait à peu près la même chose en même temps. C’était l’un des triomphes de la psychopharmacologie moderne. Cela reste aussi vrai et percutant aujourd’hui que lorsque ce schéma fut publié il y a 25 ans.
 
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Mais ces données aveugles introduisent quelque chose d’autre aussi, par rapport auquel ni Seeman ni Snyder, ni d’autres qui ont développé des techniques radiolabélisées ne peuvent être tenus pour responsables.
Ils ont introduit un nouveau langage, celui de la Big Science, où les médecins et les entreprises pharmaceutiques ont des intérêts en commun. Là où auparavant les psychiatres et les antipsychiatres et leurs patients, utilisaient ce qui était de manière reconnaissable le même langage, cela ne sera plus possible après 1974. Psychiatres et antipsychiatres avaient le même référent, les patients bien visibles en face d’eux. Après 1974, pour entrer dans la discussion, il faudra le préalable d’un ensemble de filtres et d’un compteur de scintillations. Loin d’être une science oeuvrant dans le sens de l’intérêt des patients, Big Science a conduit à des régimes mégadosés en neuroleptiques. Sans plus pouvoir répondre des patients qui se trouvaient en réalité en face de nous, suivant la science nous avons opté pour ces régimes mégadosés pouvant avoir provoqué autant de cerveaux susceptibles d’être lésés qu’il y en eut naguère avec la psychochirurgie.
La science ne nous sauvera pas nécessairement, elle doit être appliquée avec discernement. Nous avons basculé dans une époque où les patients dépendent de leur experts d’une nouvelle manière - ils dépendent d’eux pour être authentiques et un conflit d’intérêts commence à émerger comme un réel problème.

Un autre facteur est lié aux figures centrales que furent un René Descartes - que vous pouvez voir dans la photo 14-, un Blaise Pascal et d’autres, les promoteurs du développement des statistiques et de la théorie des probabilités. La possibilité du mouvement des Lumières s’inscrit ici. Un processus commença au 18ème siècle, où il s’agissait de dénombrer plutôt les populations que les terres. Ceci fit émerger l’idée de gouvernement du peuple par lui-même, et initia les débuts de la science sociale et de l’épidémiologie.
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Un mouvement de moralisation apparût en conséquence dans le champ de la santé et en psychiatrie. Les mêmes forces conduisirent à la fin du 19ème siècle aux premières tentatives pour cartographier la personne, ses attitudes et ses capacités, sa personnalité, ou son intelligence. Des échelles de mesures telles que le QI conduisirent à de nouveaux concepts de normes et de déviations vis-à-vis de ces mêmes normes, et les psychologues apparurent pour prendre place dans le système éducatif, le système judiciaire, et dans le gouvernement de soi - qui était ce qui étayait la révolution psychodynamique.

Il ne s’agissait pas juste du remplacement de la théologie et de la philosophie - les sciences qualitatives - par un nouvel ensemble de sciences quantitatives. Les nouvelles statistiques instaurèrent quelque chose d’autre. Elles instaurèrent un marché à termes. Un marché à risques. Nous étions sur la voie de devenir une Société à Risques (photo 16).
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Dans le cas du test du QI par exemple, les déviations par rapport à la norme pouvaient désormais prédire les problèmes dans l’avenir. Les parents cherchèrent l’aide des psychologues pour améliorer l’avenir de leur progéniture. Ceci revenait à savoir comment nous gouverner nous-mêmes dans l’avenir. Au sein du marché(5).

Les substances psychotropes entrèrent dans ce nouveau marché de diverses manières. Les contraceptifs oraux par exemple, ne sont pas évidemment destinés à une pathologie.
 
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Ils furent un moyen de contrôler des risques. Là où autrefois, les risque de damnation éternelle concernaient la plupart des gens, maintenant, c’était un groupe de risques plus immédiats - indiquant que nous avions troqué un ensemble de risques remis à plus tard comme risques clefs qui déterminaient notre comportement, pour un autre groupe de risques inscrits dans une immédiateté plus palpable. (photo 17). Les médicaments les plus vendus dans la médecine moderne font quelque chose du même ordre - ils ne traitent pas une maladie. Ils contrôlent des risques. Ceci est clairement vrai pour les anti-hypertenseurs, les agents hypolimémiants et d’autres molécules (photo 18.
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Cela est vrai aussi des antidépresseurs, qui ont été vendus sur le dos des efforts pour réduire les risques de suicide (photo 19).
 
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Le développement de la théorie des probabilités a aussi donné naissance aux essais cliniques. Nous sommes maintenant à un moment qui est celui que l’on définit comme celui de « l’ Evidence Based Medicine  ». Quel est le problème si nous avons disposons d’évidences issues d’essais cliniques montrant ce qui marche et ce qui ne marche pas, si ce n’est celui d’adhérer à ce type d’évidence (photo 20). Que pouvons nous faire de plus que ça ?

De manière rationnelle, l’expression « Evidence Biased Medicine » serait plus appropriée.
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Les essais cliniques en psychiatrie n’ont jamais prouvé que quelque chose marchait. La pénicilline a éradiqué une pathologie psychiatrique majeure sans aucun essai clinique pour montrer qu’elle marchait. La chlorpromazine et les antidépresseurs ont tous été découverts sans aucun essai clinique. Vous n’avez pas besoin d’un essai pour montrer que quelque chose fonctionne. L’halopéridol et d’autres agents marchaient sur le délirium et personne n’a jamais pensé à élaborer un essai clinique pour en fourbir les preuves. Les anesthésiques fonctionnent sans essai pour en montrer l’efficace. Les analgésiques marchent et les essais cliniques ne sont pas utiles pour le montrer. Les essais cliniques vont presque dans le sens de nous pousser à prendre de la fluoxtéine et de la sertraline.

Ce que les essais cliniques démontrent sont les effets des traitements. Dans quelques cas, ces effets sont minimes. On peut avoir du mal à repérer l’effet du traitement. La majorité des essais pour la sertraline et pour la fluoxétine ont échoué à détecter tout effet thérapeutique. Cela ne veut pas dire que la sertraline ou la fluoxétine ne marchent pas. En pratique clinique beaucoup d’entre nous ne doutent pas que ces traitements fonctionnent. Tout ceci atteste de l’inadéquation de nos méthodes d’évaluation. Pour montrer que quelque chose marche, nous aurions besoin d’aller au-delà des effets thérapeutiques pour montrer que ces effets produisent une résolution du trouble en un nombre suffisamment consistant de personnes, pour dépasser les problèmes tels que les syndromes de dépendance que causent aussi ces médicaments. Si nos traitement fonctionnent réellement, nous ne devrions pas avoir 3 fois plus de patients sous contrainte qu’avant, ni 15 fois plus d’admissions et de séjours hospitaliers plus longs pour les troubles de l’humeur et les autres. Cela n’est pas ce qui s’est produit pour des traitements qui marchent, comme la pénicilline qui fut destinée à traiter la paralysie générale.

A coté de l’inadéquation de nos méthodes d’essais cliniques, des professeurs de psychiatrie sont maintenant en prison pour avoir créé des patients de toute pièce. Une proportion significative de la littérature scientifique est maintenant écrite par des fantômes. Un large nombre d’essais cliniques réalisés ne sont pas rapportés si les résultats ne conviennent pas aux entreprises pharmaceutiques sponsorisant l’étude. D’autres essais sont rapportés de multiples fois, conduisant à ceux qui se livrent à une méta-analyse des recherches à avoir un réel problème pour savoir combien d’essais cliniques ont en réalité été réalisés. Au sein des études rapportées, des données comme les résultats de l’échelle de qualité de vie, mesurée pour les antidépresseurs ont été supprimées de manière pratiquement systématique. Appeler cela de la science est trompeur.

Un des autres aspects de la nouvelle scène médicale tient dans le fait que les groupes de patients les plus vigoureux et hostiles de la période de l’antipsychiatrie ont été infiltrés par l’industrie pharmaceutique. D’autres groupes de patients ont été crées de novo par la même industrie. Une part des plans de développement pour un certain nombre de médicaments inclut actuellement la création de groupes de patients pour faire pression afin de promouvoir les nouveaux traitements. Des meetings sont organisés spécifiquement au sein de ces groupes pharmaceutiques pour conseilleretformeràlaconstitutiondecetypedegroupes.

Toutcela fait peut être partie des interactions dramatiques habituelles entre pratique clinique, science et monde des affaires. Mais les plus importantes conséquences du développement de la théorie des probabilités post-Descartes surla psychopharmacologie que je souhaite mettre en exergue,ne sont pas vraiment ici. Le développement critique est pointé dans la phrase suivante de Max Hamilton : « il se peut que nous assistions à un changement aussi révolutionnaire que le futl’introduction de la standardisation et la production de masse dans les manufactures. Les deux ont leurs aspects positifs et négatifs ».

La plupart d’entre vous qui ont utilisé la Hamilton Rating Scale for Depression se demanderont qui est donc cet homme parlant comme il le fait d’un aspect révolutionnaire lié à l’utilisation d’un instrument aussi simple que celui-là. Notons la date. 1972. Peut-être Hamilton est-il assez proche d’évènements qui étaient alors en train de se produire au tournant de l’époque, pour voir ce que nous ne pouvons plus voir maintenant. Peut-être que comme communiste, il était sensible à des choses auxquelles nous sommes indifférents désormais.

Les échelles d’évaluation ont tellement marqué les essais psychiatriques et la pratique clinique depuis longtemps, qu’il est peut-être difficile maintenant de voir qu’il y a eu là des aspects révolutionnaires. Il y a maintenant une profusion d’échelles et de checklists utilisées dans les écoles et pour tous les moments de nos vies. Nous quantifions les aspects de nos comportements sexuels, les aspects des comportements des enfants, toutes sortes de choses que nous ne quantifions jamais auparavant. Là où il y avait une riche variété de vie, maintenant les enfants à l’école tombent sur toutes sortes de normes. Et dans le cas des enfants se situant en dehors des normes, nous avons un ensemble de données suggérant qu’il y a des choses que les parents peuvent faire pour replacer leurs enfants dans le cadre des normes appropriées, et des choses que nous pouvons faire pour minimiser le risque inhérent au futur de nos enfants. Quant aux calculs comme ceux du QI, on pense qu’ils se généraliseront à la population dans son entier.

Les chiffres sur les effets thérapeutiques à partir des échelles d’évaluation utilisées dans nos essais cliniques ont établi un nouveau marché. Quand vous considérez que nous sommes en train de traiter les enfants de 1 à 4 ans avec du « prozac » ou de la « ritaline », vous réaliserez que nous ne traitons pas des malades ici (Photo 22). J’ai écrit abondamment sur les manières avec lesquelles les entreprises façonnent des marchés, mais les entreprises pharmaceutiques n’ont pas vendu de drogues psychotropes aux enfants.
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L’accroissement considérable de leur utilisation chez l’enfant est une manifestation de la force qui constitue les marchés et qui soutient le développement du marché des entreprises pharmaceutiques et les autres. C’est cette force qui crée les entreprises pharmaceutiques. Les effets thérapeutiques trouvés à partir des essais cliniques ont été utilisés pour être généralisables à la population - ils ont été constitués pour indiquer que ces agents permettront de remettre les enfants au sein du groupe de normes susceptibles de minimiser les risques à venir. Quel parent ne pouvait pas vouloir minimiser les risques futurs supposés nuire à leurs enfants ?

Les troubles de l’alimentation offrent peut-être une analogie pour ce qui est en jeu (photo 23). Il est évident que les gens se sont toujours privés de nourriture depuis des millénaires. Pour diverses raisons, des bonnes et des moins bonnes, l’anorexie mentale est apparue au début des années 1870 comme quelque chose de sensiblement différent des précédents comportements entraînant la privation de nourriture.
 
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Même si il n’y a pas de chiffre épidémiologique valable pour l’établir, et même si l’épidémiologie des troubles du comportement alimentaire n’existait que depuis un temps récent, ce syndrome paraît avoir augmenté en fréquence en 1920 et 1930 et s’est accru encore davantage dans les années 1960 avec un essaim de nouvelles variantes. Des théories concurrentes se sont centrées sur les aspects psychodynamiques, biologiques ou socio-politiques de ce problème. Ces théories en compétition ont rarement croisé le fer ensemble cependant.

On remarque rarement que dans les années 1870 sont apparues les échelles de mesure du poids, et avec elles des normes de poids et des déviations par rapport à ces normes et conrrélativement une prise de conscience que les déviations dans la direction de ce qui semblait avoir été jusqu’alors pensé comme étant sain et beau, était porteur de risques. Les assurances publièrent et assurèrent la promotion de ces données chiffrées. Dans les années 1920, les échelles de poids qui se sont multipliées et les échelles avec leurs normes affichées conjointement, sont apparues dans les pharmacies, les drugstores et d’autres commerces de détail. Dans les années 1960, les échelles furent miniaturiéses de manière à ce que l’on puisse tous en disposer dans nos propres maisons.

Les échelles de poids ne créent pas bien sur des troubles du comportement alimentaire, car même les aveugles peuvent en développer. Mais il est impossible d’imaginer des troubles du comportement alimentaire tels que ceux qui existent actuellement sans la présence à la fois de ces échelles de poids et des idées modernes normatives au sujet du poids. Et il est facile d’imaginer la disparition du feedback des échelles de poids comme étant, dans nombre de cas, thérapeutique en elle-même. Ces nouveaux chiffres et ces nouvelles normes ont été un moyen pour les femmes de gouverner leurs corps.

Mais la sélectivité des chiffres fixe aussi une névrose particulièrement moderne. Juste comme les chiffres du produit national brut nous donne un retour sur des zones de nos efforts mais pas sur d’autres et en faisant cela encouragent la promotion d’automobiles et le décimage des arbres, ainsi les chiffres sur cette zone de l’existence, qui sont aisés à produire, ont le pouvoir de contrôler le comportement. Les marchés peuvent cependant s’établir dans d’autres zones, comme ceux relatifs à la qualité de l’air ou aux régions sauvages. Jusqu’à nouvel ordre, cela requiert une grande sagesse et des essources internes considérables pour porter ces autres valeurs au centre de nos vies.

Quel sera l’avenir ? Et bien, il y a des bonnes et des mauvaises nouvelles. Quoiqu’en vérité, les deux scénarios que je soulignerai peuvent sembler si étranges que vous pouvez les considérez tous les deux comme mauvais.

Sur la photo 24, vous pouvez apercevoir l’un des plus grands serial killers de tous les temps. Cet homme fut médecin. Son nom, Harold Shipman. Il travaillait tout près de l’endroit où je vis. Le cas Shipman illustre que les situations où la confiance est importante peuvent fournir les conditions pour des abus considérables.

La confiance concerne par exemple les dispositifs légaux de prescription seulement, dispositif qui fut introduit pour restreindre la validité des mauvaises substances mais qui s’applique maintenant exclusivement aux bonnes molécules. Ce dispositif fut élaboré pour que les médecins puissent soutirer de l’information des entreprises pharmaceutiques en faveur de leurs patients et ainsi tenter d’opposer par une sorte de savoir vertueux à la pression des seules forces du marché. Depuis que ce dispositif a été mis en place, les entreprises pharmaceutiques modernes sont peu à peu devenues les entreprises faisant le plus de profit sur la planète. Il y a eu un changement entre les entreprises auparavant dirigées par des médecins et des chimistes à celles dirigées par des managers d’affaires qui venaient du champ pétrolier ou de l’industrie du tabac. Ces entreprises sont actuellement conseillées par les mêmes avocats qui conseillent les entreprises pétrolières ou liées au tabac et d’autres corporations.

Dans le cas de l’industrie du tabac, il semble maintenant établi que les avocats face au problèmes du tabac ne se préoccupaient pas des dangers du tabac, alors que ceux-ci auraient pu augmenter les obligations légales des entreprises concernées. (photo 25). Des conseils juridiques du même ordre destinés aux responsables des industries pharmaceutiques seraient totalement incompatibles avec les dispositifs concernant la prescription.
 
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Et il importe de savoir que les avocats qui épaulent les entreprises pharmaceutiques sont les mêmes que ceux qui conseillent les entreprises du tabac. Cas d’Eli Lilly, Shook, Hardy et Bacon. Un conseil comme celui-là transformerait les dispositifs de prescription en moyen de se dédouaner en toute impunité de toute conséquences médicale négative.

J’en arrive à croire que le Prozac et d’autres ISRS peuvent inciter au suicide. Ces traitements peuvent avoir été responsables d’un mort par jour tant que le « Prozac » a été mis sur le marché en Amérique du Nord. Selon toute vraisemblance, beaucoup d’entre vous ne seront pas d’accord avec moi sur ce point - mais vous n’avez jamais eu entre les mains les éléments auxquels j’ai pu avoir accès. Cependant, nous pouvons nous mettre d’accord sur le fait qu’il y a eu une controverse sur l’existence ou non d’un problème à ce sujet. Et je crois que vous serez aussi d’accord avec moi pour constater que depuis le début de cette controverse, il n’y a pas eu une once de recherche destinée à examiner l’hypothèse supposant que le Prozac puisse conduire au suicide ou pas. Ces projets ont été envisagés, mais non menés à terme.

Quelles en seront les conséquences dans l’avenir ? Et bien avec la cartographie du génome humain, nous avons les possibilités de créer de nouveaux marchés. (photo 26). Nous avons besoin du savoir concernant le génome humain pour nous gouverner nous-mêmes.
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Cela créera des marchés dont nous aurons besoin pour nous gouverner nous-mêmes. Cela nous dira quelque chose des fondements de nos propres croyances - pourquoi nous croyons quelques unes des choses que nous faisons dans le domaine politique et religieux. Nous avons bien besoin de ce savoir. Mais les produits de cette recherche appartiendront presque exclusivement aux industries pharmaceutiques. Si la politique de ces entreprises reste identique à ce qu’elle est aujourd’hui, ce savoir, qui est démocratiquement si important, opérera contre les intérêts de la démocratie.

Finalement, vous voyez une autre image du futur (photo 27)(6). Dans le cours des dernières cinquante années, la chirurgie plastique est devenue une chirurgie cosmétique.
 
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La chirurgie plastique a débuté comme un ensemble de techniques reconstructrices destinées à remettre une personne à sa place dans l’ordre social. Elle a évolué en chirurgie cosmétique quand la fiabilité avec laquelle ces procédures pouvaient être menées, a dépassé un certain seuil de qualité.

Le terme de "qualité" a pénétré dans le champ de la santé tardivement. La qualité dans le champ de la santé moderne, n’a rien à voir avec celle des interactions entre deux personnes. La qualité telle que nous l’entendons est actuellement utilisée dans un sens industriel lié à la reproductibilité de certains résultats. Les hamburgers de Mac Donald sont des hamburgers de qualité dans ce sens - ils sont les mêmes en permanence. Dans le cas des antidépresseurs, la qualité est habituellement faible. Mais le développement de la pharmacogénétique et de la neuro-imagerie est en train de modifier tout cela. Nos traitements ne sont pas nécessairement beaucoup plus efficaces pour autant, mais la qualité des réponses que nous pouvons produire tend à s’accroitre de manière beaucoup plus importante.

Le viagra donne une bonne indication de ce qui arrivera quand nous aurons atteint cet état. Le viagra est un médicament qui produit des résultats de qualité - des résultats reproductibles. Quand ce type de possibilité arrive, il devient aisé d’abandonner le concept de maladie. Les responsables des entreprises pharmaceutiques et d’autres parlent ouvertement à la place du style de vie de leurs agents. C’est ce monde-là que l’on nous prépare. Ce n’est pas celui de la médecine classique, où les médicaments traitaient des maladies afin de restaurer l’ordre social. C’est un monde dans lequel les interventions psychopharmacologiques changeront potentiellement cet ordre. Que vous deviez penser que cela est souhaitable ou pas ne me regarde pas.Il m’arrive de penser qu’il pourrait y avoir beaucoup de bénéfices.

Cela nous ramène à la photo de Delay et de ses collègues (photo 28). Vous vous souvenez que j’avais dit que Pichot et Deniker auraient pu rester derrière Delay pendant une heure le temps que ce dernier finisse de s’entretenir avec quelqu’un d’autre comme moi.
 
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Pourtant ce n’était pas pour Deniker et Pichot, une expérience éprouvée comme une subtile forme de torture ou d’humiliation. Nous étions là à une époque différente. C’était un temps où l’honneur et la loyauté étaient plus importants qu’ils ne le sont maintenant. Ces valeurs importaient plus que la recherche de l’authenticité de l’individu que nous avons désormais à la place. La hiérarchie était une valeur dans laquelle ces hommes croyaient. De la même manière, la crainte de Dieu, était vue comme une bonne chose qui contribuait à maintenir l’ordre social en place. Cette crainte se mua en angoisse et ainsi en troubles anxieux - entités devant dès lors être traitées.

Ce qui se révèle ici est qu’il y a des forces en jeu, qui peuvent changer non seulement les types de medicaments que nous donnons, non seulement les pathologies que nous pensons être en train de soigner, mais nos propres personnes engagées dans cette activité de prescription. Ces puissances peuvent nous changer plus profondément que nous ne pouvons être modifiés par une poignée de LSD.

Pour ces diverses raisons, vous pouvez penser que ces changements méritent quelque réflexion. L’alternative est de glisser doucement dans l’avenir sans se poser davantage de questions. Cela semblait une perspective plausible jusqu’à récemment quand l’émergence du managed care a mis les choses au clair, en laissant voir que se laisser glisser doucement dans ce futur là pouvait ne pas être aussi simple et sans douleur que nous aurions pu l’espérer.

NOTES :

  1. Ce texte donne un aperçu du livre paru de Healy D (2001) : The Creation of Psychopharmacology. Harvard University Press.

  2. Tranter R, Healy D (1998). Neuroleptic discontinuation syndromes. J Psychopharmacology 12, 306-311 ; Healy D, Tranter R (1999). Pharmacologic Stress Diathesis Syndromes. J Psychopharmacology 13, 287-299.

  3. Healy D, Savage M, Michael P et al (in press). Psychiatric bed utilisation : 1896 and 1996 compared. Psychological Medicine. Lecture at 6th Hannah Conference on History of Psychiatry, Toronto April 17th 2001 - text available on request.

  4. Galbraith JK (1967). The New Industrial State. Penguin Books, Middlesex.

  5. Rose N (1999). Powers of Freedom. Cambridge University Press.

  6. Haikan E (1999). Venus Envy. A History of Cosmetic Surgery. Johns Hopkins University Press.

Texte traduit de l’anglais par Frank BELLAICHE avec l’ autorisation de l’auteur. Documents iconographiques transmis par David HEALY.



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