Réflexion
Une psychiatrie postmoderne ?

A l'écart des pensées façon arc-réflexe, là où la vulgarisation le dispute à la redite, le bref essai prospectif sur le devenir et les enjeux de la psychiatrie au XXI^e siècle dont nous rendons compte ici, pose des questions salutaires, nécessaires en ces temps de turbulences. Publié dans le British Medical Journal en mars 2001, par deux psychiatres anglais, Patrick Bracken et Phil Thomas, ce texte intitulé " Postpsychiatry: a new direction for mental health ", pose les jalons d'une réflexion approfondie sur le champ psychiatrique, son identité, son histoire et les choix potentiels s'offrant aux professionnels, et apostrophe au passage la responsabilité des psychiatres, de plus en plus happés par le discours biomédical.

Il est question de dépasser le cadre jugé suranné d'une psychiatrie qui a fait son temps, d'une psychiatrie en crise, certes, mais dont le vecteur ne peut être seulement rapporté à l'extériorité, du circonstanciel ou du conjoncturel perdurant. La crise de la psychiatrie n'est pas une crise due aux manques de moyens, financiers, techniques ou à la cécité des gouvernants, elle n'est pas liée principalement aux avancées de la biomédecine et à l'étendue de son pouvoir, elle est la manifestation d'une crise plus essentielle ; d'une crise philosophique. Tel est le message princeps de l'article. Ce texte, jusqu'à présent resté sans écho dans notre cher hexagone (ce qui étonne peu au demeurant), a suscité de multiples réactions dans les revues anglo-saxonnes ; le débat amorcé par les auteurs continue cette année, comme on a pu le constater lors de la dernière livraison 2002 du PPP Bulletin.

Vers une " post-psychiatrie " ?

Le XX^e siècle est celui de l'ébranlement radical de la crédulité ou de la foi naïve dans la technique et la science. Malgré le "désenchantement de la science", la psychiatrie en ce début de XXI^e siècle, semble poursuivre sa course en étant mue par des allégeances d'un autre temps, celles qui présidèrent à son éclosion. En effet, les principaux traits de la psychiatrie moderne trouvent leur raison d'être dans les Lumières européennes avec leur idéalisation du sujet individuel, de la rationalité qui lui est liée, et du progrès technique. Le positivisme ambiant mise encore sur ce credo trinitaire qui serait seul, selon lui, à même de dépasser les apories auxquelles nous sommes confrontés.

Retour à Foucault ?

Pourtant la folie ne peut plus être toisée du haut de ces hypothèses idéales, qui ont fait de la psychiatrie dès l'origine, une machine à exclure. A ce titre le discours des auteurs reprend, en s'en revendiquant, celui de Michel Foucault, pour dénoncer le paradigme de la coercition officiant dans la psychiatrie à l'âge moderne. Trois points nodaux, issus de la philosophie des Lumières dans son rapport à la folie, concourent jusqu'à maintenant à donner à la psychiatrie son cadre coercitif : le primat de l'individualisme faisant que la folie ne sera plus comprise que comme une affaire interne au sujet ; l'importance donnée à la technique pour pouvoir rendre compte de la folie avec le dépérissement encouragé de toutes les explications ou mises en sens échappant au discours technico-scientifique (discours mythologiques, explicitations normatives ou morales, spirituelles, politiques, traditionnelles) - à ce titre nous avons atteints le culmen de cette situation avec les vingt dernières années passées sous le signe des neurosciences… - ; l'établissement de liens étroits entre exclusion sociale, incarcération et psychiatrie, bien évidente encore dans l'actualité récente des différents pays occidentaux.
Si la psychiatrie est, selon la thèse de Michel Foucault, un effet secondaire de l'institution asilaire et non la cause, il faudra donc, si l'on soutient cette théorie, s'émanciper de l'origine et redessiner les contours d'une psychiatrie XXI^e siècle qui serait en définitive " post-institutionnelle ". Cette issue, correspondant aux vœux des auteurs, est aussi appelée par les patients eux-mêmes, qui s'organisent en groupes d'usagers remettant en cause la pratique de l'enfermement, comme si cette dernière allait au fond de soi, et qui demandent à " déplacer l'expertise " selon l'expression de T. Nathan.

Fin de la psychiatrie marketing

P. Bracken et P. Thomas pensent qu'à la pratique de l'étiquetage et du marketing clinique imposé par les classifications en vigueur, il faut substituer, ou revenir à, la compréhension du symptôme et de la maladie mentale, en privilégiant une approche bien plus recentrée sur les contextes sociaux et culturels, au sein d'un cadre interprétatif privilégiant un " modèle non cartésien de l'esprit ". Ils voient notamment en Wittgenstein et Heidegger deux modes de pensée propices à engager un tel changement de référent théorico-pratique. Ils fustigent au passage Jaspers (et l'égologie husserlienne) qui, selon eux, a influencé notablement la psychiatrie du XX^e siècle en lui donnant son aspect actuel, où l'objectivation, la part donnée à la forme plus qu'au contenu, ont fini d'assécher nos conceptions de la pathologie mentale.

Psychiatrie éthique

La " postpsychiatrie " enfin pose l'éthique plutôt que la technique comme axe privilégié de son inscription dans le champ du soin, contrairement à la psychiatrie contemporaine soumise à l'emprise du paradigme de la biomédecine et à des impératifs économiques et technicistes d'efficacité. Ces valeurs, qui relaient le discours économico-techniciste, sont sous-jacentes aux choix classificatoires en vigueur, qui conduisent de plus vers une " pathologisation " des conduites, donnant à ces classifications des allures de nouveau code pénal où toute singularité, toute originalité, est tendanciellement ramenée du côté de la déviance. Ce sont notamment, pour P. Bracken et P. Thomas, les patients migrants qui obligent à reconsidérer la psychiatrie classificatoire qui, bien que contrainte de considérer la dimension " culturelle " des troubles mentaux (le DSM IV s'est notablement ouvert à cette dimension, et le DSM V devrait confirmer cette orientation), manque totalement son sujet, en ne considérant que la forme du symptôme au détriment du contenu. Les auteurs, eux-mêmes impliqués depuis plusieurs années dans la prise en charge de patients migrants au sein de leur institution, semblent adopter une démarche qui tient donc compte du cadre de référence du patient et veillent à ne pas plaquer sur le dire et l'univers contextuel du sujet, la grille stigmatisante et camisolante de la psychiatrie descriptive. La rencontre avec le patient quel qu'il soit et son univers contextuel ne peut se faire, selon eux, qu'au prix du rejet du modèle positiviste dominant.

Psychiatrie critique

Les auteurs achèvent leur propos en prenant soin de se démarquer du mouvement antipsychiatrique et instaurent plutôt un dispositif réflexif critique, non soumis à un discours théorique préalable ni à d'anciennes idéologies contestataires. Pour eux, il importe de ne pas donner dans la génuflexion actuelle devant la pensée et la praxis émanant du paradigme biomédical. Il n'est donc pas question de proposer un discours théorique clos sur lui-même, mais d'ouvrir les espaces de questionnement, et d'inviter au débat ; débat auquel pourraient participer notamment les " usagers ", afin de repenser une psychiatrie plus humaine.

Frank Bellaïche
Décembre 2002

Bracken P, Thomas P. BMJ 2001;322:724-7.

Rédaction  psythere@mediamed.org Publication  psythere@fr.fm