Epistémologie
Le DSM borderline

Peter Zachar (Auburn University Montgomery), s'est interrogé sur le problème des classifications et la notion de syndrome en psychiatrie. Si une catégorie naturelle, selon la terminologie aristotélicienne, suppose un ensemble de conditions intrinsèques nécessaires et suffisantes permettant de l'identifier et de la définir, les syndromes psychiatriques ne sont pas des catégories naturelles. Ce sont pourtant ces catégories que présupposent le modèle biomédical classique et certaines méthodologies de recherche en psychologie clinique qui usent de procédures mathématiques et statistiques visant à faire entrer la réalité dans la boite infernale du prototype tout en prétendant que le prototype est la réalité de la réalité…

Catégories naturelles vs catégories pratiques

A l'encontre de ce type d'approche, il propose d'adopter en psychiatrie, la notion de catégories pratiques, dont l'utilité est de ne pas tomber dans l'illusion du naturalisme physicaliste dans lequel les partisans des approches biomédicales ou de psychologie expérimentale succombent sans souci réel de justification épistémologique. Contre l'essentialisme qui régit ces orientations de recherche, P. Zachar, après avoir dénoncé la notion de maladie comme catégorie naturelle reposant sur une causalité physicochimique jugée étriquée, propose un détour zoologique et retrace le débat qui a eu lieu depuis trente ans dans cette discipline notamment concernée par la question du " naturel ", montrant comment la notion même d'espèce ne peut plus être considérée aujourd'hui comme une catégorie naturelle. L'évolutionnisme biologique néodarwinien à la suite de Gould, Dawkins et Mayr ne permet plus de considérer la notion d'espèce comme pouvait le faire un Linné : une catégorie immuable mise à mal par des exceptions qui confirmeraient la règle. Une pluralité de modèles concourt à situer la notion d'espèce de manière plus complexe, permettant d'échapper à un essentialisme foncièrement négateur du concept même d'évolution. Si cette notion d'espèce est une catégorie pratique, P. Zachar peut, a fortiori, proposer d'adopter un point de vue similaire en psychiatrie. Il pense que le DSM répond plus que d'autres " systèmes de croyance ", que d'autres systèmes classificatoires, à cet objectif de prise en compte, sans céder à la taxation d'arbitraire, de la réalité de syndromes dont les modélisations ont en fait plus de valeur prescriptives ou heuristiques que descriptives. Quant à la psychopathologie quantitative, P. Zachar souligne les risques méthodologiques qu'elle prend et insiste sur la permanence de l'engagement subjectif dans la moindre des procédures et décisions à l'œuvre dans des recherches les plus standardisées soient-elles… La démarche théorique de P. Zachar paraît intéressante en ce qu'elle s'oppose à une certaine raideur diagnostique soutenue par les classifications usuelles. La position philosophiquement pragmatiste de l'auteur prétend rendre caduques ce qui de près ou de loin tiendrait de la catégorie naturelle et donc, en d'autres termes, s'oppose à une clinique fondée sur les références structurales chères à l'orientation européenne (Zachar n'aborde pas la psychanalyse dans son travail…).

Le relativisme DSM et l'induction d'une clinique très limite

La complexité de l'humain ne permettrait pas de pouvoir épistémologiquement soutenir une clinique de type essentialiste faisant outrage à la plasticité de l'humain dans ce qu'il a usuellement d'insolite, et aux potentialités créatrices de celui-ci pour échapper aux codages interprétatifs de tous ordres ou au contraire pour les créditer… (cf. les personnalités multiples)… Si l'on peut donner son aval au relativisme méthodologique qui se dégage de l'approche de l'auteur, la pente du relativisme ontologique supporté par les théories évolutionnistes actuelles est plus problématique à admettre, la notion benoîte de complexité étant sensée faire barrage à la critique. C'est ce même relativisme qui vient cautionner l'édifice DSM promouvant une clinique de l'incertain, où la profusion des catégories limites - dont l'extension et le développement semblent ne pas connaître de…terme - semble en phase avec la notion de complexité. Le danger d'une clinique à la limite, d'une clinique limite, ou border line, est, sous couvert d'une ontologie relativiste, d'accroître finalement inconsidérément le champ du pathologique, en accueillant de plus en plus de nouveaux types de " troubles " du comportement jusqu'ici non pathologiques. Que dire de la prolifération du syndrome ADHD (attention-déficit/hyperactivity disorder), du PTSD, ou du trouble d'anxiété sociale, après les épidémies de personnalités multiples ? Et plus globalement de l'inflation du nombre de catégories diagnostiques du DSM passées de 106 en 1952 avec le DSM-I à 357 en 1994 avec le DSM-IV ? Catégorie pratique selon P. Zachar pourquoi pas… mais qui peut se retourner en pratique - arbitraire - des catégories.

Le DSM antidogmatiquement… positiviste

Il est donc singulier de présenter le DSM comme un outil répondant mieux que d'autres à cette visée pragmatiste, antipositiviste et antidogmatique. La multiplication des items et des diagnostics dans le DSM, qui se veut a-théorique, est loin d'être un gage de salubrité antipositiviste. Nous assistons bel et bien depuis les années 90, à une réification du savoir psychiatrique, et à un usage réductionniste que semble dénoncer toutefois P. Zachar, usage qui vise à positionner le discours psychiatrique dans la veine du savoir médical, au sens de ce qui est promu jusqu'à la caricature outre-atlantique, dans ce qu'on appelle précisément l'evidence based medecine. La dérive positiviste et objectivante n'est en rien enrayée par ce nouveau corpus. Bien au contraire. Quelles que soient les critiques méthodologiques qu'il établit et qui concerne la psychopathologie quantitative, il n'en demeure pas moins que le DSM est devenu le thésaurus de base de cette approche qui sature la plupart des études outre-atlantique. Doit-on penser que le propos de l'auteur néglige cette réalité et tient plus du vœu pieux qu'autre chose ? Il est loisible d'entériner la critique de l'auteur sur le caractère illusoire de toute classification qui prétendrait isoler des syndromes du point de vue de ce qu'il loge sous le terme de catégorie naturelle. Tout diagnostic psychiatrique , si tant est qu'il a affaire à un sujet, est " par nature " réifiant. Problème des " maladies " de l'être-sujet plutôt que du corps-objet, pour le dire sommairement, et qui explicite d'une autre manière ce que nous reconnaissons de justifié dans la démarche de l'auteur. Il est vrai que la problématique du sujet n'est pas le moins du monde évoquée ici, et que l'argument d'irrecevabilité relative des classifications essentialistes paraît être davantage généré par une impossibilité " technique " que lié à une éthique et à un obstacle épistémologique relatif à ce qui serait une psychiatrie du sujet…

Frank Bellaïche
Octobre 2002

Zachar P. PPP 2000;3:167-82.

Rédaction  psythere@mediamed.org Publication  psythere@fr.fm